Bakırköy 22. Ağır Ceza Mahkemesi'nin talebinin ardından Adli Tıp Kurumu tarafından 10 maktul bebek için ölüm sebepleri, tanı ve teşhisler ile uygulanan işlemlerin doğruluğu, tıbbi uygulama hataları ve dosyadaki sanıkların ölümlerde kusurlarının olup olmadığına ilişkin ayrı ayrı rapor hazırlandı.
"Tokluoğlu", "Alkari", "Helvacı", "Kadan", "Karaduman", "Karakoç", "Kaya", "Opara", "Serdarova" ve "Süleymanoğlu" soyadlarına sahip ve aralarında henüz adı dahi konmamış maktul bebeklere ilişkin detaylı raporlar Bakırköy 22. Ağır Ceza Mahkemesine gönderildi.
Bebek Süleymanoğlu hakkında hazırlanan raporda, ekstremite ve kalp anomalileriyle doğduğu, ölümünün konjenital kalp hastalığı ve gelişen komplikasyonlar sonucu meydana geldiğinin kabulü gerektiği, bebeğin oksijen saturasyonu değerlerinin yüzde 85 civarlarında tutulması gerekirken sürekli yüzde 93-95 arasında seyrettiği, oksijen yönetiminin uygun yapılmadığı tespitine yer verildi.
Raporda, bebeğin yatışının 4. gününde besin ihtiyacını karşılayacak şekilde hazırlanan ve damar yoluyla verilen karışıma başlanması gerekirken bunun yapılmadığı bildirildi.
EKO raporunda konjenital kalp cerrahisi de yapılabilen, multidisipliner branşları olan merkeze sevk edilmesi gereken bebeğin, bu yapılmadığı gibi yeniden kardiyoloji konsültasyonu istenildiğine ilişkin herhangi bir tıbbi belge bulunmadığına dikkati çekilen raporda, bu bebeğin 2 Temmuz 2023'ten itibaren hayatla bağdaşmayacak şekilde kilo alımı olduğu vurgulandı.
İdrar çıkışı azalan ve böbrek yetmezliği tablosu görülen bebeğe potasyum içeren sıvıların verilmeye devam edildiği, ciddi böbrek yetmezliği bulguları olan bebeğin günde en az 2 kez böbrek fonksiyon testlerinin kontrol edilmesi gerektiği, bebeğe sadece 2 ve 6 Temmuz'da laboratuvar tetkikleri yapıldığı aktarılan raporda diyalize geç kalındığının altını çizildi.
Yatışının 21. gününde kilosunun 2 katına çıkan bebeğin böbrek yetmezliği tablosuna bağlı sıvı yönetiminin kötü olması nedeniyle yaşamla bağdaşmayacak şekilde kilo aldığının değerlendirildiği kaydedilen raporda, "tespiti yapılan ve tıbben uygun olmayan uygulamalar ve ihmallerle bebeğin ölümü arasında illiyet bağının bulunduğu" belirtildi.
Raporda, "Uygun bakım, takip ve tedavisinin sağlanmamış olması nedeniyle bebeğin primer bakımından sorumlu olan Dr. Dursun Eryılmaz'la yapılan sözleşmeyle yenidoğan yoğun bakım sorumluluğunu üstlenen, kardiyovasküler cerrahi merkezi bulunan bir hastaneye sevk sürecini iptal eden Dr. İlker Gönen'in tıbben sorumlu olduğu" ifade edildi.
Tüm dosya dikkate alındığında 3. düzey yoğun bakım şartlarını taşımadığı halde bu düzeyde gibi gösterilerek, yenidoğan bebeklerin yatırılmasını sağlayıp uygun olmayan koşullarda yürütülen takip ve tedavi sürecini organize eden Uzm. Dr. Fırat Sarı'nın da tıbben sorumlu olduğuna işaret edilen raporda, hastanenin yenidoğan yoğun bakım servisinin işletmesiyle ilgili denetim yükümlüğünün yerine getirilmemesinin Özel Bağcılar Medilife Hastanesi'nin yönetiminin organizasyon hatasından kaynaklı olduğu bildirildi.
- Her bebek için ayrı rapor hazırlandı
"Kaya" bebek için hazırlanan raporda, Esenler Güney Hastanesi'nde 13 Kasım 2023'te doğan ve 16 Kasım 2023'te ölen prematüre bebek hakkında yapılan konuşma içeriklerinden değerlendirme yapıldı.
Bebeğin sevk işleminin 112 Acil Çağrı Merkezi'ne haber verilmeden yapıldığı aktarılan raporda mesul müdür Ali Dirik'in hastanede neonatoloji bölümü olmadığını bilmesine rağmen ihmali ve denetim görevini yerine getirmemesinden dolayı uygun olmayan tedavi şartlarında kabulünü sağladığı kaydedildi.
Tape kayıtları, iddianame ve Sağlık Bakanlığı Teftiş Raporu dikkate alındığında bebeğin 112 sevk sistemini "bypass" ederek uygun olmayan koşullarda takip ve tedavi süreci yürütülen hastanelere sevkini organize edenlerin de sorumlu olduğu raporda aktarıldı.
"Serdarova" bebek yönünden hazırlanan raporda 40 haftalıkken "spontan vaginal" doğan bebeğin Özel Birinci Hastanesi'nin yenidoğan yoğun bakım servisinde günlük doktor izlemlerinin kaydedilmediği, düzenli aralıklarla kan tetkiklerinin yapılmadığı, yatışın diğer günlerinde düzensiz aralıklarla kan gazı tetkikleri yapıldığı, birçok düzenli yapılması gereken tedavilerin yapılmadığının tespit edildiği anlatıldı.
Bebeğin adına kayıtlı olan Uzm. Dr. Şeyhmus Çelik'in yenidoğan yoğun bakım servisinde görevli hemşireler Hasan Basri Gök ve Hakan Doğukan Taşçı'nın uygulamalarının tıp kurallarına uygun olmadığı kaydedildi.
"Kadan" bebeğin ölümünün solunum yetmezliği ve yapılan müdahale sonucu gelişen akciğerde hava kaçağı sonucu meydana gelmiş olduğu raporda yer aldı.
Raporda, pnömotoraksı tanımaması ve uygun bir şekilde yönetememesi nedeniyle Dr. Dursun Eryılmaz'ın tıbben hatalı olduğu, söz konusu hatalı eylemle bebeğin ölümü arasında illiyet bağının bulunduğu aktarıldı.
"Tokluoğlu" bebeğin raporunda ise mevcut belgelerde hemşirelerce doğum odasında ve nakledildiği yenidoğan yoğun bakım servisinde ayrı ayrı entübe edildiğinin yazıldığının anlaşıldığı ifade edildi.
Raporda, bebeğin tıbbi kayıtlarından hemşirelerin ismi bulunan gözlem/değerlendirme formları ile Uzman Dr. Zeki Ötünç ismi bulunan epikrizin arasında uyumsuzluklar bulunduğu, Uzman Dr. Zeki Ötünç, Dr. İlker Gönen ve hemşire Seranay Şenkalaycı tarafından yapılan uygulamaların tıp kurallarına uygun olmadığı vurgulandı.
- Fırat Sarı'nın uygulamalarının tıp kurallarına uygun olmadığı tespit edildi
Bebek "Alkari"nin ölümüne ilişkin raporda, bebeğe kontrol ultrasonografi, MR ve tomografi incelemelerinin yapılmamasının tıp kurallarına uygun olmadığı belirtildi.
Raporda, bebeğin yenidoğan yoğun bakım servisinde tedavi-tanı sürecini yürüten Uzman Dr. Dursun Eryılmaz'ın ve bebeğin adına kayıtlı olan, yenidoğan yoğun bakım servisinde tedavi-tanı sürecini yürüten Dr. Fırat Sarı'nın uygulamalarının tıp kurallarına uygun olmadığı anlatıldı.
"Helvacı" bebeğin raporunda adli belgeler bir bütün olarak değerlendirildiğinde bebeklere gerçekten "curosurf" ve "infasurf" isimli ilaçların uygulanıp uygulanılmadığının bilinemediğine, bu kadar düşük doğum haftasındaki bebeğin tedavisinde sürfaktan içeren ilacın uygulanmasının hayati öneme haiz olduğuna dikkati çekildi.
Raporda, bebeğin ölümüne ilişkin tıp kurallarına uygun olmayan eylemlerin ve ihmallerin bebeğin ölümüyle arasında illiyet bağının bulunduğu, bebeğin primer bakımından sorumlu olan Dr. Dursun Eryılmaz'ın, bebeği görmeden ve klinik durumunu bilmeden hemşirelere direktif vermesi nedeniyle Dr. İlker Gönen'in, doktorları yeniden canlandırma işlemine çağırmaması nedeniyle hemşire Çağla Durmuş'un yaklaşımlarının tıbben uygun olmadığına işaret edildi.
"Karaduman" bebek için hazırlanan raporda Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nde anne yanındayken inlemelerinin olduğu, satürasyonun yüzde 96 ölçüldüğü, kan şekerinin tespit edilmediği, solunum sıkıntısı için nazal CPAP'a bağlandığı, antibiyotik verildiği, yatırılmasının planlandığı ancak yenidoğan yoğun bakım servisinde yer olmaması nedeniyle Bağcılar Medilife Hastanesi'ne transport kuvözle 112 ambulansıyla sevk edildiği aktarıldı.
Raporda, 112'ye nakil talebi iletilerek yoğun bakım şartlarında takip ve tedavisi yapılmak üzere sevk edilmesinin tıp kurallarına uygun olduğu ifade edildi.
"Karakoç" bebeğin entübe olduğu belirtildiği halde Dr. İlker Gönen ile hemşire Çağla Durmuş arasındaki telefon konuşmalarında bebeğin entübe olmadığı hakkında konuşmalar olduğunun kaydedildiği raporda, "arrest" olduğunda bebeğe uygun şekilde müdahale edilmemiş olduğu belirtildi.
"Opara" bebek için hazırlanan raporda, 5 ay 6 günlük, RSV pnömonisi tanılı bebek için 112 tarafından çocuk yoğun bakım servislerinde yer bulunamadığının anlaşıldığı, bunun üzerine arayış süreci tamamlanmadan Dr. Fırat Sarı'yla temas kurularak, bebeğin Çocuk Yoğun Bakım Servisi yerine Yenidoğan Yoğun Bakım Servisi'ne kabul edildiği aktarıldı.
Raporda, Özel Birinci Hastanesi Yenidoğan Yoğun Bakım Servisi'nde bebeğe uygulanan tanı, takip, tedavi sürecinin tıp kurallarına uygun yürütülmediği, Dr. Şeyhmus Çelik ve Dr. Fırat Sarı'nın, yoğun bakım sorumlu hemşiresi Hakan Doğukan Taşçı'nın uygulamalarının tıp kurallarına uygun olmadığı ifade edildi.
Ayrıca her bebek için hazırlanan raporda, 3. düzey yoğun bakım şartlarını taşımadığı halde bu düzeyde gibi gösterilerek, yenidoğan bebeklerin yatırılmasını sağlayıp uygun olmayan koşullarda yürütülen takip ve tedavi sürecini organize eden Dr. Fırat Sarı'nın da tıbben sorumlu olduğuna dikkati çekildi.
Hastanenin yenidoğan yoğun bakım servisinin işletmesiyle ilgili denetim yükümlüğünün yerine getirilmemesinin bahse konu olan hastanelerin yönetiminin organizasyon hatasından kaynaklı olduğu raporda bildirildi.