EK-1
KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU
GERÇEK KİŞİLER İÇİN ŞİKÂYET BAŞVURU FORMU
Şikâyetçinin
|
Vatandaşlık Kimlik No |
Adı-Soyadı |
Pasaport No-Kimlik No-Uyruğu (Yabancılar için) |
Adresi |
Telefon No |
Faks No |
E-Posta |
Kanunî temsilcisi veya vekilinin |
Vatandaşlık Kimlik No |
Adı-Soyadı |
Pasaport No-Kimlik No-Uyruğu (Yabancılar için) |
Adresi |
Telefon No |
Faks No |
E-Posta |
1. Şikâyet edilen idare |
2. İlgili idareye başvuru tarihi, idarenin cevap tarihi ve varsa idarenin bununla ilgili bilgi ve belgeleri |
3. Şikâyet konusuna ilişkin daha önce görülüp sonuçlandırılan veya görülmekte olan dava bulunup bulunmadığı |
4. Şikâyet konusu |
5. Talep |
Tarih-imza |