EK-1
KAMU DENETÇİLİĞİ KURUMU
GERÇEK KİŞİLER İÇİN ŞİKÂYET BAŞVURU FORMU
|
Şikâyetçinin
|
| Vatandaşlık Kimlik No |
| Adı-Soyadı |
| Pasaport No-Kimlik No-Uyruğu (Yabancılar için) |
| Adresi |
| Telefon No |
| Faks No |
| E-Posta |
| Kanunî temsilcisi veya vekilinin |
| Vatandaşlık Kimlik No |
| Adı-Soyadı |
| Pasaport No-Kimlik No-Uyruğu (Yabancılar için) |
| Adresi |
| Telefon No |
| Faks No |
| E-Posta |
| 1. Şikâyet edilen idare |
| 2. İlgili idareye başvuru tarihi, idarenin cevap tarihi ve varsa idarenin bununla ilgili bilgi ve belgeleri |
| 3. Şikâyet konusuna ilişkin daha önce görülüp sonuçlandırılan veya görülmekte olan dava bulunup bulunmadığı |
| 4. Şikâyet konusu |
| 5. Talep |
| Tarih-imza |