Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasası'nın yürürlüğe girmesiyle
sağlık hizmetlerinden yararlanacakların, birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık
kuruluşlarına sevk zincirine uygun olarak başvurmaları zorunlu olacak.
Sevk zincirlerine uyulmaması durumunda, sonucu alınan hizmetlerin belirlenen
tutarının yalnızca yüzde 70'i genel sağlık sigortası tarafından ödenecek.
Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Yasası'na göre, sağlık hizmetlerinden
yararlanabilmek için kişilerin sağlık hizmeti sunucularına başvurularında nüfus
cüzdanı, sürücü belgesi, evlenme cüzdanı, pasaport gibi belgelerden birinin
göstermesi zorunlu olacak.
Ancak acil hallerdeki başvurularda bu şart aranmayacak, acil halin sona ermesinden
sonra belgenin gösterimi gerekecek.
Sağlık hizmetlerinden yararlanacak kişilerin sevk zincirine uygun hareket etmeleri
zorunlu tutulacak. Bu çerçevede, kişilerin önce birinci basamak sağlık hizmeti
sunucularına (sağlık ocakları, aile hekimleri vb) gitmeleri şart olacak.
Kişiler, birinci basamaktaki sağlık hizmeti sunucularına başvurduktan sonra
ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarına gidebilecek. Birinci, ikinci ve
üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularının hangileri olacağı, Sağlık Bakanlığı'nca
sınıflandırılacak.
Sevk zincirlerine uyulmadan sağlık sunucularına yapılan başvurularda ise sonucu
alınan sağlık hizmetlerinin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu'nca belirlenen
tutarının yüzde 70'i ödenecek.
Aradaki fark, hasta tarafından karşılanacak. Ancak iş kazası, meslek hastalığı,
afet ve savaş hali ile acil hallerde sevk zincirine uyulması şartı aranmayacak.
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı yetkilileri, Türkiye'de sağlık tesisleri
ve hekim dağılımının her yerde aynı oranda olmaması nedeniyle, altyapısı yeterli
olmayan yerlerde sistem oturuncaya kadar, sevk zincirinin tam olarak aranmayabileceğini
belirttiler.
KATILIM PAYI
Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenelerinden 2 YTL katılım payı alınacak.
Gereksiz kullanımı azaltma, sağlık hizmetlerinin niteliği itibariyle hayati
öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançları, gelir ve aylıklarının
tutarları ve benzeri ölçütler dikkate alınarak ortez, protez ve iyileştirme
araç ve gereçleri ile ayakta tedavide sağlanan ilaçlardan ise yüzde 10-20 oranında
katılım payı alınacak.
Ancak kişilerin ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı
tarihteki brüt asgari ücretin yüzde 75'ini geçemeyecek.
Hekim ve diş hekimi muayenelerinden alınacak katılım payı tutarı, Vergi Usul
Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranı kadar her yıl artırılacak.
KATILIM PAYI ALINMAYACAK DURUMLAR
Ancak yasaya göre, iş kazası ve meslek hastalığı, askeri tatbikat ve manevralarda
sağlanan sağlık hizmetleri, aile hekimi muayeneleri, afet ve savaş durumları,
kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, kurul raporuyla belgelenen kronik
hastalıklar, kontrol muayeneleri, hekimin gerekli gördüğü diğer poliklinik muayeneleri,
yatarak tedavilerde sağlanan ilaçlar, analık sigortası kapsamında sağlanan yardımlar
ile İstiklal madalyası sahipleri, vatani hizmet tertibi aylığı bağlananlar,
harp malullüğü aylığı alanlar ve terörle mücadele kapsamındaki kişilerden katılım
payı alınmayacak.
ÖDENECEK SAĞLIK HİZMETLERİ
Genel Sağlık Sigortası kapsamında kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın
koruyucu sağlık hizmetleri, hastalanmaları halinde hekim tarafından yapılacak
muayene, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, teşhise
dayalı yapılacak tıbbi müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon
hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakli ve hücre tedavileri, acil sağlık
hizmetleri, analık muayeneleri ve tıbbi tahliller ile ağız ve diş tedavileri
ödenecek.
Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına,
kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda
yapılacak sağlık hizmetleri dışında, estetik amaçlı her türlü operasyon ile
estetik amaçlı diş tedavileri ile Sağlık Bakanlığı'nca izin ve ruhsat verilmeyen
hizmetler ödenmeyecek.
REFAKATÇİ GİDERİ DE ÖDENECEK
Sağlık Bakanlığı'nın uygun görüşü üzerine, yurtiçinde tedavisi mümkün olmadığı
tespit edilen kişilerin sağlık hizmetleri yurtdışında sağlanacak.
Hekimin hastayı bulunulan yerin dışına sevki halinde, hastanın ve refakatçisinin
gidiş ve dönüş yol gideri ve gündelikleri oluşturulacak Sosyal Güvenlik Kurumu'nca
karşılanacak.
Ancak yurtiçinde veya yurtdışına yapılan sevkler nedeniyle ödenecek gündelik,
yol, yatak ve yemek giderlerinin tutarı Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu'nca
belirlenecek.