Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü, emeklilerin özel sağlık kurum ve kuruluşlarından alacakları hizmete ilişkin usul ve esasları belirledi
Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü, emeklilerin özel sağlık kurum ve kuruluşlarından alacakları hizmete ilişkin usul ve esasları belirledi
Sandığımızca sağlanan sağlık hizmetlerinden yararlanan hak sahipleri, resmi sağlık kurumları yanı sıra özel sağlık kurum ve kuruluşlarında da basamaklı sevk sistemine uymak kaydıyla muayene ve tedavi edilmektedirler.
Bu konuya ilişkin usul ve esaslar aşağıda açıklanmıştır.
A- MUAYENE VE TEDAVİNİN YAPILACAĞI SAĞLIK KURUM VE KURULUŞLARI
1- Resmi Sağlık Kurum ve Kuruluşları
a- Birinci Basamak Resmi Sağlık Kuruluşları:
Resmi kurum tabiplikleri, belediyelere ait tabiplikler ve poliklinikler, sağlık ocakları, sağlık merkezleri, verem savaş dispanserleri, ana çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri, SSK sağlık istasyonları ve dispanserleridir.
b- İkinci Basamak Resmi Sağlık Kurumları:
Yataklı ve yataksız eğitim vermeyen genel ve özel dal hastaneleridir.
Örneğin; Devlet Hastaneleri, Eğitim ve Araştırma Yapılmayan Onkoloji, Göğüs, Deri ve Zührevi Hastalıkları ve Kadın Doğum Hastaneleri gibi.
c- Üçüncü Basamak Resmi Sağlık Kurumları:
Öğretim, eğitim ve araştırma yapılan ve ileri dal uzmanları yetiştiren genel ve özel dal yataklı tedavi kurumları ile rehabilitasyon merkezleri ve tüm üniversite tıp ve diş hekimliği fakültesi hastaneleridir.
2- Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşları
a- Birinci Basamak Özel Sağlık Kuruluşu
Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik kapsamında açılan özel polikliniklerdir.
Hekimlerin, mesleklerini serbest olarak icra etmek üzere münferiden açtıkları muayenehaneler bu kapsama dahil değildir.
b- İkinci Basamak Özel Sağlık Kurumları:
Özel Hastaneler Yönetmeliği'ne göre ruhsat almış özel hastaneler ile Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik' te tanımlanan ve Sağlık Bakanlığınca ruhsatlandırılan tıp merkezleri ve özel dal merkezleridir.
B- SAĞLIK KURUMLARINDA YAPILACAK MUAYENE VE TEDAVİNİN USUL VE ESASLARI
1- Birinci Basamak Resmi ve Özel Sağlık Kuruluşlarınca Yapılacak İşler
a- Muayene ve Tetkikler:
Sağlık Karnesi ile başvuran hak sahiplerinin ilk muayene, tetkik ve tedavileri bu kuruluşlarda yapılır.
Birinci muayeneden sonra takip ve kontrolü gereken hak sahibinin sağlık karnesine, muayeneyi yapan doktor tarafından takip ve kontrol tarihi açıkça yazılır. Aynı hastalık nedeniyle 15 gün içinde yapılacak takip ve kontroller için ayrıca ödeme yapılmaz.
Birinci basamak özel sağlık kuruluşlarında yapılabilecek tetkik ve tahliller, hemogram, tam idrar, açlık kan şekeri, üre, kreatinin, bilurubin, ALT, AST, EKG, akciğer grafisi ve direkt karın grafisi, direkt ekstremite grafisi, gaitada-amip giardia aranmasından ibarettir. Bunların dışında yapılan tetkik ve tahliller için ödeme yapılmaz.
b- Sevk İşlemleri:
Resmi ve özel sağlık kuruluşuna başvuran hak sahiplerinden gerekli görülenler, sağlık karnelerine yazılmak şartıyla ikinci basamak resmi veya özel sağlık kurumlarına sevk edilirler.
İkinci basamak resmi veya özel sağlık kurumlarına sevk yapılırken, hastane ve hekim seçme hakkı dikkate alınarak, hastane ve hekim adı belirtilmeden sadece ilgili uzmanlık dalının ismi yazılır.
Örneğin; birinci basamak sağlık kuruluşunca yapılacak sevk işleminde ?....... hastanesine sevki uygundur? yerine sadece ?Dahiliye Kliniğine (veya tedavinin yapılacağı kliniğe) sevki uygundur.? ibaresi yazılacaktır.
2- İkinci Basamak Resmi ve Özel Sağlık Kurumları ile Üçüncü Basamak Resmi Sağlık Kurumlarınca Yapılacak İşler
a- Muayene ve Tetkikler:
İkinci basamak sağlık kurumlarında birinci basamak sağlık kuruluşlarından sevk edilen hak sahiplerinin muayene ve tedavileri yapılır.
b- Sevk Olmadan Gelen Hak Sahiplerinin Muayenesi:
İkinci basamak özel sağlık kurumlarına birinci basamak sağlık kuruluşlarından sevk edilmeksizin doğrudan başvurulması halinde, birinci basamakta yapılması gereken muayene tetkik ve tedavi hizmetleri için Talimatta birinci basamak için belirlenen birim fiyatları üzerinden ödeme yapılır. Sevk usulüne uyulmaması nedeniyle oluşacak fark ücret hasta tarafından ödenir.
Örneğin; talimatta birinci basamak için belirlenen ücret 10.000.000.-TL. ise ve hasta sevksiz ikinci basamak sağlık kuruluşuna gittiğinde, birinci basamaktaki tetkik ve tedavi için oluşacak ücretin ikinci basamak sağlık kuruluşunda 15.000.000.-TL. olması halinde, aradaki fark olan 5.000.000.-TL. hasta tarafından ödenecektir.
c- Paket Uygulamaları :
Hastalık gruplarında paket fiyat belirlenmesi ve ilan edilmesi halinde, faturalar bu fiyatlar üzerinden düzenlenir. Birinci basamak resmi veya özel sağlık kuruluşlarından sevk edilmeksizin ikinci basamak özel sağlık kurumlarına doğrudan başvuru halinde paket fiyat üzerinden Maliye Bakanlığınca tespit edilecek oranda indirim yapılır. Bu indirim faturalarda ayrıntılı olarak gösterilir. Paket program tedavisi acil haller kapsamında ise indirim uygulanmaz.
3- ÖZEL SAĞLIK KURUMLARINA İLİŞKİN DİĞER HUSUSLAR
a- Sevk Yapılması :
İkinci basamak özel sağlık kurumunca hak sahibinin, eğitim ve araştırma hastaneleri, özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri ve üniversite hastaneleri hariç, başka bir sağlık kurumuna sevk edilmesi halinde, toplam fatura bedeli üzerinden Maliye Bakanlığınca tespit edilecek oranda indirim yapılır ve bu indirim faturalarda ayrıntılı olarak gösterilir.
b- Acil Haller :
Belgelendirilmesi kaydıyla acil hallerde hak sahipleri doğrudan özel sağlık kurumu tarafından kabul edilerek muayene ve tedavileri yapılabilir. Tedavi giderleri Talimatta yer alan fiyat tarifesine göre ödenir.
c- Tetkik Tahlil Ücretleri :
Muayeneyi yapan özel sağlık kurum veya kuruluşunun tomografi, magnetik rezonans gibi ileri tetkik veya nükleer tıpla ilgili hizmet satın alması halinde, satın alınan hizmet için, Sandıkça tespit edilen fiyat üzerinden ödeme yapılır.
d- Fark Ücret Talep Edilmesi :
Özel Sağlık kurum ve kuruluşları sunmuş oldukları sağlık hizmetleri karşılığı olarak fark ücreti talep etmeleri halinde, ne kadar fark ücreti alacaklarına ilişkin olarak ilk başvuruda hak sahibini bilgilendireceklerdir.
e- Sandıkla Sözleşme Yapılması :
Özel sağlık kurum ve kuruluşları; Maliye Bakanlığı, T.C. Emekli Sandığı ve Özel Sağlık Kurumları Derneklerince kabul edilen protokol esasları uyarınca, Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü ile imzalayacakları sözleşme esasları çerçevesinde emeklilere sağlık hizmeti verebileceklerdir. Sözleşme yapılmadan kendilerine yetki verilmeyeceği için uygulamada sorun yaşanabilecektir (ödeme yapılamaz, ilaçlar eczanelerce verilemez v.b.) Özel Sağlık Kurumlarının bu hususa titizlikle uymaları gerekmektedir.
4- EMEKLİLERE SAĞLANAN DİĞER KOLAYLIKLAR
a- Süresiz Geçerli Sağlık Kurulu Raporları:
Tüberküloz, akıl hastalıkları, kalp, hipertansiyon, diabet, kronik nörolojik hastalıklar, glokom ve bronşiyal astım hastalıklarının ayakta tedavisinde kullanılan ilaçlara ait sağlık kurulu raporları süresiz olarak geçerli olacaktır. Emeklilerimiz bu raporlarla ilaçlarını yeni bir rapor alınmadan süresiz olarak temin edebileceklerdir.
b- Raporlu İlaçların Reçetelenmesi:
Raporlu ilaçlar hastanın doktorunca farklı bir ilaç önerilmediği sürece bir defa reçetelendirilecek, ilacın bitiminde tekrar reçete edilmeden eczanelerden alınabilecektir. Bu takdirde eczacı, sağlık karnesinin boş reçete sayfasına, verilen ilacın kutu sayısını yazacak ve kimlik bilgilerini yazarak emekliye imzalatacak, ilaç küpürlerini boş sayfaya yapıştıracaktır.
c- İlaçların Hak Sahibine Verilmesi:
İlaçların hak sahibine verilmesi esastır. İlaçların hak sahibi dışındaki kişiye verilmesi halinde, eczacı tarafından ilaçları teslim alan kişinin kimlik fotokopisi, adresi ve imzası alınacaktır.
d- Sağlık Karnelerine İlişkin Yeni Esaslar:
Sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuran emeklilerimiz, sağlık karnesi ile birlikte kimliklerini de yanlarında bulundurmalıdırlar. Nüfus cüzdanı, emekli tanıtım kartı ve sürücü belgesi, kimlik belgesi olarak kabul edilecektir.
Sağlık karnelerinin hak sahipleri dışında kullanılması halinde, haksız olarak Sandığa ödettirilen giderler aylıklardan kesilecektir. Bu sebeple kovuşturma yapılıp mahkumiyeti kesinleşenlere yedi (7) yıl, sağlık karnelerini eczanelerde bırakanlara bir (1) yıl süreyle sağlık karnesi verilmeyecektir.
Sağlık karnelerinin kaybedilmesi durumunda, müracaat edilmesi halinde yenisi verilecektir. Bu arada sağlık giderlerini kendileri karşılayan hak sahiplerine bu tutarlar iade edilecektir.
Yapılan muayene, tedavi, verilen ilaç ve benzeri tıbbi araçlar hak sahiplerinin sağlık karnelerindeki mevcut reçetelere yazılacaktır.
Saygılarımızla
T.C. Emekli Sandığı
Genel Müdürlüğü