Sağlık Bakanlığı personeli için Atama ve Nakil Talep Formu

EK-4: ATAMA VE NAKİL TALEP FORMU

A-Nakil Talebinde Bulunan Şahsın
1-Adı ve Soyadı :
2-Sicil No :
3-Görev Unvanı :
4-Görev Yeri :
5-Müktesep Hak Aylığı(D/K) :
6-Öğrenim Durumu :
7-Medeni Hali : ¨ Bekar ¨ Evli
8-Eşinin Çalışıp Çalışmadığı : ¨ Çalışıyor ¨ Çalışmıyor
9-Askerlik Durumu : ¨ Yaptı ¨ Muaf ¨ Tecilli

B-Memuriyette Geçen Hizmetleri
Unvanı
Görev Yeri İl/İlçe
Göreve Başladığı Tarih
Görevden Ayrıldığı Tarih

C-Halen Çalışmakta Olduğu
Hizmet Bölgesi
Hizmet Alanı İl/İlçe
Göreve Başladığı Tarih
Görev Süresi

D-Yönetmeliğin 13'üncü maddesi gereğince nakil talebinde bulunuyorsa:
(a)SAĞLIK DURUMU:Yönetmeliğin 14. Maddesine göre sağlık özürünün belgelendirilmesi
(b)EŞ DURUMU:Yönetmeliğin 15. Maddesinin (a), (b) veya (c) bendine göre eş durumunun belgelendirilmesi.
Eşinin Görev Unvanı/Mesleği
Görev Yeri Adresi
(c) ÖĞRENİM DURUMU:Yönetmeliğin 16. Maddesine göre Yüksek Öğrenime devam etme hakkını kazandığına dair belgenin ibraz edilmesi:

E-Naklen Atanmak İstediği Hizmet Alanı
(Tercih Sırasına Göre)
1-................................
2-................................
3-................................

Şahsımla ilgili bilgiler ve tercih ettiğim İl'ler yukarıda belirtilmiş olup, tayinimin bu İl'lerden birine yapılabilmesi için, dilekçemin ilgili Makama havalesini arz ederim.

..../...../.....

Yukarıdaki bilgiler tarafımdan doldurulmuştur.

ADRES: Adı ve Soy İmza

DOĞRULUĞUNU TASDİK EDERİM

Adı Soyadı :
Unvanı :
İmzası :