SGK tebliğindeki sakıncalı bölümler ve öneriler

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ

(SGK SUT)

SAKINCALI BÖLÜMLER VE DÜZELTME ÖNERİLERİ

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği, Resmi Gazete'de yayınlanarak yürürlüğe girmiş bulunmaktadır. Tebliğ, 15 Haziran 2007 tarihinden itibaren uygulanmaya başlanacaktır. Tebliğin temel mantığının, daha çok hastane tarzı işletmeleri destekler yönde olduğu gözlenmektedir. Vaka Başı Ödeme (paket fiyat) tekrardan getirilmiştir. SGK SUT işlem fiyatlarının, genelde artırılmadığını ve geçen yılki birim fiyatlara yakın olduğunu söyleyebiliriz. Önemli bir konu da, sağlık kuruluşlarından, laboratuvar tetkiki nedeniyle dışarıya sevkin yasaklanmasıdır. Hastaların, özel kuruluşlara başvurusunun sağlandığı ve hizmete erişimin kolaylaştırıldığı iddia edilse de, bu kuruluşların yalnızca hastaneler ve tıp merkezleriyle sınırlı olması, bu iddianın gerçekte doğru olmadığını göstermektedir. Uygulamanın temel mantığında, koruyucu hekimliğin (iddia edilenin aksine) yeterince desteklenmediği ve tedavi edici hekimliğin desteklendiği söylenebilecek durumdadır. Tebliğ hükümlerinde hatalı, adaletsiz ve düzeltilmesi gereken yönler bulunmaktadır. Biz, burada tebliği daha çok laboratuvar tetkiklerinin durumu ve laboratuvar sektörü yönünden değerlendirerek, önerilerimizi sunmak amacındayız.

A. VAKA BAŞI ÖDEME (PAKET FİYAT) YÖNÜNDEN SGK SUT

Paket Fiyatın Getirilme Nedeni

Temel neden olarak, tasarruf öngörülmektedir. Vaka başı sabit ücret ödemesi uygulamasını getirmekle, hastalara yapılan gereksiz tetkik, işlem, tedavi gibi maliyeti artırıcı unsurların azaltılması ve sabit bir fiyata bağlanması amaçlanmıştır. Ancak gözden kaçan durum, hastaların basit nedenlerle başvurularında, araştırma gerektirmeyen durumlarda ve bir reçete yazdırma durumlarında da, daha önce yalnızca bir muayene ücreti ödenirken, şimdi gereksiz yere onun 2-3 katı fazla ücret ödenmesi söz konusu olmaktadır. Dikkati çeken durum, MR, tomografi, endoskopik tetkikler, patoloji tetkikleri gibi tetkiklerin paket dışına alındığı gözlenirken, birim fiyatları zaten oldukça düşürülmüş olan mikrobiyolojik ve biyokimyasal tetkiklerin paket içinde bırakılmasıdır. Neredeyse biyokimya ve mikrobiyoloji tetkikleri, savurganlığın ana suçlusu ilan edilmiş ve kurban masasına laboratuvar tetkikleri konulmuştur. Halbuki, 2006 yılı toplam sağlık giderleri 24 milyar YTL civarında iken, bunun 10 milyar YTL'si yalnızca ilaç gideri olup, laboratuvar tetkik giderleri 600 milyon YTL'nin üstünde değildir. Laboratuvar tetkik giderleri, ilaç giderlerinin 15'te birinden daha azdır. Burada asıl tasarruf hedefinin, ilaç ve diğer işlemlerden yapılması gerektiği apaçık ortaya çıkmaktadır.

b) Vaka Başı Ödeme (Paket Fiyat)'nin Sakıncaları

1.Paket Fiyatın Tasarruf Sağlayacağı Kuşkuludur

2006 Temmuz ayında Vaka Başı Ödeme ilk olarak ilan edildiğinde, bir hastane sahibi şunu söylüyordu : ?Bizim ortalama ayaktan hasta maliyetimiz 24 YTL'dir, paket fiyata ise ortalama 32 YTL veriliyor. Biz şu andan kardayız?. Gerçekten, çoğu kuruluşta durum böyleydi. Vaka başı ödeme ile verilen fiyatlar, çoğu kuruluşun ortalamasından daha fazlaydı. Kuruluşlar, sabit ödemeyi almayı hedefleyerek, bu gruba giren hasta sayısını daha da artırdılar ve gelirlerini yükselttiler. Yapılan hesaplamalarda, vaka başı ödemenin önemli bir tasarruf sağlamadığı görülmüştü. Çünkü, her 10-15 günde bir belirli bir hasta grubu tekrar sirkülasyona alınarak, pakete tabi hasta sayısı artırılmaktaydı. Bazı kuruluşlarda, hastaların kiralandığı bile basına yansımıştı. Paket fiyat sınırlamasından kaçmak için, hastaların gereksiz yere yatış yapılmış gibi gösterildiği, doluluk oranlarının daha önceleri %50-60'larda iken, bazı kuruluşlarda %100-150'lere çıktığı yine basında yazılmıştı.

2. Paket Fiyat, Halkın Sağlığı Yönünden Sakıncalıdır

Çünkü, hastaların iyi incelenmeme ve tetkik edilmeme riski ortaya çıkmaktadır. Hastaya tetkik yapılsa da, yapılmasa da örneğin 40 YTL sabit ödeme yapılacaktır. Genelde kuruluşlar, fazla bir gider oluşturmadan, bu miktarı almak istemektedirler. Tetkik istenmesi ise, kuruluşun giderini artırmaktadır. Dolayısıyla, kuruluşa geri dönen gelir miktarı azalmaktadır. Gelir azalınca da, personele dağıtılan döner sermaye miktarı da azalmaktadır. Dolayısıyla, çalışanlar, daha fazla döner sermaye alabilmek için de, daha az tetkik isteyeceklerdir. Bu durum, yer yer hasta için gerekli ve zorunlu tetkiklerin bile istenilmemesine yol açabilecektir. 2006 yılındaki Vaka Başı Ödeme uygulamasında bu durumun örnekleri yaşanmış olup, bazı hastane başhekimlerinin, laboratuvar tetkiklerinin istenilmemesi yönündeki iç genelgeleri basına da yansımıştır.

Konunun ilginç olan yanı, hastayı muayene edenle, alınacak ücret miktarını belirleyen kişinin, aynı kişi olmasıdır. Bir anlamda, hasta tamamiyle muayene eden kişinin insafına ve vicdanına terk edilmiştir.

Böyle bir sistem olamaz. Bir hekimin, daha az tetkik yaptırmakla, daha fazla döner sermaye geliri sağlayacağı bir sistem, temelinden hukuken de sakıncalı bir sistemdir. İnsanlar, subjektif kararlara terk edilmemeli, her kişinin hakkını objektif olarak garantiye alacak standartlar konulmalıdır. Hekimlerin, tanıya yaklaşımı ile, gelir sağlama ilişkisi birbirinden bağımsız olmalı ve hastanın tanısı özgür koşullarda konulmalıdır.

Paket fiyat, hasta hakları yönünden son derecede sakıncalıdır. Eksik ve yanlış tanılara neden olma potansiyeli taşımakta olup, bundan da zarar görecek olanlar, öncelikle hastalardır. Hekimler ve sağlık kuruluşları da, zaman içinde imaj kaybına uğrayacaklardır. Tıbbi hatalar artacak, bu nedenle tazminat davalarında da ciddi artışlar olacaktır.

3. Paket Fiyat, Laboratuvar Bilimi Yönünden Sakıncalıdır

Laboratuvar testleri, günümüzde hastaların tanısında en önemli unsur durumundadır. Yalnızca laboratuvar tetkikleriyle, hastalıkların %90'ının tanısı konulabilecek durumdadır. Hastaların çoğunda, laboratuvar tetkikleri yapılmadan bir adım atılabilmesi mümkün değildir. Bugün için laboratuvar bilimi, tanı alanına 1000'den fazla laboratuvar testi sunmuştur. Ve her yıl yeni testler eklenmektedir. Nobel ödülleri, genelde laboratuvar tanı alanındaki gelişmelere verilmektedir.

Bu gelişmelerden yararlanmak, Türk insanının da hakkıdır. Dünyada laboratuvar testleri, hastalık tanısının en önemli unsuru olup, tanıdaki payı her yıl daha da artmaktadır. Özellikle dahili tıp bilimlerinde bu durum daha da belirgindir. Durum böyle seyrederken, ülkemizde getirilen paket fiyat, halkımızı bu gelişmelerden yoksun bırakacak potansiyeli taşımaktadır. Hastalık tanısını, neredeyse 30-40 yıl önceki koşullara ve yöntemlere, ?iki tıktık bir şıkşık? anlayışına götürme riski taşımaktadır.

Dünyadaki bilimsel trend ile, getirilen paket fiyat çelişkilidir.

4. Paket Fiyat, Laboratuvar Uzmanları, Laboratuvar Personeli ve Yatırımı Yönünden de Sakıncalıdır.

Bugün için, ülkemizde, 2500 civarında laboratuvar uzmanı bulunmaktadır. Diğer çalışanlarla birlikte, 30 binden fazla insan bu sektörde istihdam edilmektedir. Milyarlarca dolarlık laboratuvar teknolojisi yatırımı yapılmıştır.

Bütün dünyada da gelişim bu yönde olup, laboratuvar tetkiklerinin tanıdaki yeri genişledikçe bu sektör de büyümektedir. Fransa'da laboratuvar uzmanı sayısı, 5000 civarında olup, ülkemizdekinin iki katıdır.

Paket fiyat uygulaması, hem laboratuvar uzmanlarının gerekliliğini, bilgisini sorgulanır hale getirecek, hem de yıllar boyu eğitimlerine yatırım yapılmış bu uzmanların işlevsiz hale getirilmesi, ülke için büyük kayıp olacaktır. Onbinlerce çalışanın işsiz ve işlevsiz hale gelme olasılığı ortaya çıkmaktadır. Bu durum da, ciddi bir istihdam sorunu yaratacaktır.

Milyarlarca dolarlık laboratuvar altyapısı ve teknolojisinin atıl hale gelmesi riski de ortaya çıkmaktadır. Bu durum da ülke için ciddi bir ekonomik kayıp durumundadır.

5. Koruyucu Hekimlik Anlayışı Yönünden de Paket Fiyat Sakıncalıdır.

T.C. Sağlık Bakanlığı ve SGK, son yıllarda koruyucu hekimlik anlayışına ve uygulamalarına önem vereceğini belirtmektedir.

Paket fiyat uygulaması ise, koruyucu hekimlik anlayışına oldukça aykırıdır. Çünkü laboratuvar testleri, birçok hastalığın erken tanısının konulmasını sağlamakta ve koruyucu önlemler geliştirilmesine yardımcı olmaktadır. Laboratuvar testlerinin, paket fiyat içine alınması, tanıda kullanımlarını en alt düzeye indirecektir. Böylelikle, erken tanıyı sağlayabilecek en ucuz yöntem olan laboratuvar testlerinin kullanım dışına itilmesi, gecikmiş tanılara neden olacak, bunların tedavi maliyeti de yükselecektir.

c. Paket Fiyat Uygulamasıyla İlgili Öneriler

1. Vaka Başı Ödeme uygulaması, olabilecek çözümlerin en geri formülüdür. Genelde, organize olamamış toplumların uyguladığı formüldür. Bu uygulamayla :

? Hedeflenen tasarruf sağlanamayacaktır. Sınırlı bir tasarruf sağlansa bile, toplamdaki laboratuvar testlerinin payı zaten oldukça düşük olduğu için, bu tasarruf önemsiz boyutlarda kalacaktır. Bütçeyi büyük oranda etkileyecek tasarruf, ilaçta yapılacak tasarruf olacaktır. Laboratuvar tetkiklerinin fiyatı da çok düşük olduğu için bu alandaki harcamalar sayıca fazla, fiyat olarak oldukça alt düzeydedir. Akıllıca yol ilaçta tasarruf önlemlerine yoğunlaşmak, laboratuvar tetkiklerini ise kontrollü olarak sürdürmektir.

? Laboratuvar tetkiklerinin iyice azaltılması halkın sağlığı yönünden riskli olup, yanlış tanıları artıracaktır.

? Bu uygulama, dünyada laboratuvar biliminin geldiği nokta ile de zıt bir uygulamadır.

? Paket fiyat uygulaması, ülkenin binbir emekle yetiştirdiği 2500 laboratuvar uzmanı, 30.000 civarında laboratuvar çalışanı ve bu alana yatırılmış milyarlarca dolarlık yatırımları da işlevsiz ve atıl hale getirecektir. Bu durum, ülke için kayıptır.

Bu nedenle ideal uygulama, tüm hekimlerin, kurumların ve hastaların provizyon sistemiyle izlendiği, gerekli yönlendirme, kısıtlama ve müdahalelerin yapıldığı sistemdir. Bugünkü bilişim altyapısıyla bu sistemin oluşturulması mümkündür.

Arızalı ve geçici olan uygulamalar değil, adaletli ve kalıcı olacak uygulamalar hedef alınmalıdır.

2. Eğer ısrarla ?Vaka Başı Ödeme? uygulamasına devam edilmek isteniyorsa, laboratuvar testleri ile muayene ücretlerinin limitleri belirlenmeli ve kesinlikle birbirinden ayrılmalıdır. Hekim, daha az tetkik isterse, daha fazla döner sermaye payı alacağı gibi bir ikilemden kurtarılmalı, muayene ücretiyle, laboratuvar tetkikleri miktarının birbirini etkileyen ilişkisi sona erdirilmelidir. Böylelikle hekimin, hastanın tanısı konusunda art niyetli etkileşimlerden uzak, özgürce karar verebilmesinin yolu açılmalı, götürü usulü ilkel pazarcı formüllerinden uzaklaşılmalıdır.

Öncelikle muayene ücreti belirlenmelidir. Hastayı muayene eden hekim, yalnızca muayene ücretini almaya hak kazanmalıdır. Yalnızca muayene işlemini yerine getirerek, laboratuvar tetkiklerinin ve diğer işlemlerin bedelini de almaya hak kazanmamalıdır. Çünkü bu alan, hem ona ait değildir, hem de hakkı değildir. Vaka Başı Ödeme içinde laboratuvar testlerinin de payı vardır. Bu pay hem hastaların tanısı için kullanılacak olan paydır, hem de laboratuvar biliminin, teknolojisinin, uzmanların ve çalışanlarının payıdır. Bu durumda, her hasta için bir laboratuvar testleri limiti olmalıdır. Bu miktar, en az muayene ücreti kadar, tercihen de muayene ücretinin birbuçuk-iki katı kadar olmalıdır. Örneğin, muayene ücreti 16 YTL ise, laboratuvar tetkikleri payı da 28-35 YTL arasında olmalıdır. Hastanede eğer tetkikler istenirse bu pay tahakkuk ettirilmeli, az tetkik istenirse SUT birim fiyatlarından yapılan tetkik kadar tahakkuk oluşmalı, tetkik istenilmemişse, hastane muayene ücreti dışında bir talepte bulunamamalıdır. İstenilen tetkik miktarı, limitin üzerindeyse, bu fark, hastanın muayene olduğu kurum bütçesinden ya da hastanın kendisi tarafından karşılanmalıdır.

Özel Sağlık Sigortaları, bu formülü çok iyi şekilde uygulamaktadırlar.

Böylelikle, hastanın doğru tanısı için tetkik edilmesi garanti altına alınmış olacak, hastanın tanısı için ayrılan bütçe üzerinde, kişilerin ve kurumların insafına kalmış subjektif niyetler ve uygulamalar engellenmiş olacaktır. Hekimler de, berrak ve özgür bir yaklaşımla hastaların tanısını koymuş olacaklardır.

Sağlık yönetimi, kendi koyduğu kurallar ile hastaların tanısı için riskli, hekim ve kurumların pozisyonu yönünden de tartışmalı, şaibeli ve aynı zamanda da bölümler ve personel yönünden adaletsiz uygulamalara neden olmamalıdır.

B.VAKA BAŞI ÖDEME KAPSAMI İÇİNDE VE DIŞINDA KALAN LABORATUVAR TETKİKLERİ YÖNÜNDEN SGK SUT

Bilindiği gibi, 2006 Temmuz'unda yayınlanan ilk Vaka Başı Ödeme Tebliği uygulamasında, laboratuvar tetkikleriyle birlikte MR, tomografi gibi görüntüleme tetkikleri ve endoskopik tetkikler de paket fiyat kapsamı içinde bulunmaktaydı. SGK SUT uygulamasında ise MR, tomografi yanında, endoskopik tetkiklerin ve aynı zamanda patoloji tetkiklerinin de paket fiyat kapsamı dışında tutulduğu görülmektedir. Sonuç olarak, laboratuvar branşlarından en fazla tetkike sahip olan, tetkikleri hasta tanısında en yaygın olarak kullanılan, ancak en düşük birim fiyatlara sahip laboratuvar branşı olan Mikrobiyoloji ve Biyokimya bölümlerinin tetkikleri Vaka Başı Sabit Ödeme kapsamına alınmış, diğer laboratuvar branşların tetkikleri ise, ayrıca ödenmek üzere paket fiyat kapsamı dışında tutulmuştur.

a) Tebliğin Bu Şekilde Çıkarılmasının Nedenleri

Bunu anlamakta ve açıklamakta güçlük çekiyoruz. Ancak, tahmini yorumlar yapabiliriz.

1. GSS Genel Müdürü ve yardımcılarından bazılarının, doktor ve cerrah olduğunu biliyoruz. Yönetici durumundaki değerli meslekdaşlarımızın iyi niyetlerinden hiç kuşkumuz yok. Son birkaç yıllık periyotta ne kadar özverili ve yoğun şekilde çalıştıklarını da biliyor ve takdir ediyoruz. Ülkenin vatandaşları olarak da onlara, özverili çalışmaları ve gayretleri nedeniyle teşekkür etmeyi bir görev saymaktayız. Ancak, değerli meslekdaşlarımız alınmasınlar ama, genel cerrahlarda laboratuvar testleri kavramı, doğal olarak son derecede sınırlıdır. Bu durumu ayıplamıyoruz, çünkü laboratuvar testleri, onların geniş çerçevede bilmeleri gereken bir durum da değildir. Onlara genelde rutin çalışmalarında gereken hemogram, idrar tetkiki, üre, şeker, protrombin zamanı, karaciğer fonksiyon testleri, bazen tümör markerları gibi, toplamı 20'yi geçmeyen testlerdir. Zaman içinde, laboratuvar testleri kavramı, en fazla 20 test ile sınırlanmaktadır. Bu durum da gayet doğaldır. Çünkü ?İnsan, yaşadığı gibi düşünür?. Cerrahi branşlar için MR, tomografi, endoskopik tetkikler ve patolojinin önemi daha fazlaymış gibi görünür. Laboratuvar testleri, onlar için daha az önemli, yardımcı argümandır. Bu nedenle, MR, tomografi, endoskopik tetkikler ve patolojinin paket dışında, ek ödemeye tabi tutulması kararında onların görüşünün olumlu olabileceğini düşünüyoruz. Cerrahların, genelde rutinde kullandığı ve belki de laboratuvar alanını bu testlerle sınırlandırdığı 20 civarında testin de, sabit ödeme paketi içinde tutulmasında herhangi bir sakınca görmemiş ve bunu desteklemiş olmaları olasılığı güçlüdür.

Bu durumu olağan karşılıyoruz.

Ancak, laboratuvar tetkikleri dahili branşlar için çok önemlidir ve tanının en önemli unsurudur. Bugün için, dünyada hastalık tanısında kullanılan 1000'den fazla laboratuvar testi bulunmaktadır. Bu testlerin 300-400'ünü bazı spesifik branşlar ve laboratuvarcılar dışında, diğer hekimler de fazla bilmezler. Ülkemizde, gelişmiş laboratuvarlarda bu testlerin 700-800'ü bilinmekte ve az ya da çok oranda kullanılmaktadır. 400-500 civarında laboratuvar testi, biraz daha fazla bilinmekte ve kullanılmaktadır. Rutin olarak kabul edilen 50 civarında test ise, ülkemizde laboratuvarlarda istenilen tüm testlerin %80'ini oluşturmaktadır. En sık istenilen ilk 100 test ise, laboratuvarlarda yapılan test toplamının %90'ını oluşturmaktadır.

Sonuç olarak SGK', en sık istenilen ilk 20 testi sabit ödeme paketi içine almış olsa, laboratuvarlarda istenilen testlerin yaklaşık %50'sini ödeme kapsamından çıkarmış olacaktır. İlk 50 testi seçtiğinde bu oran % 80'lere, ilk 100 testte % 90'lara ulaşacaktır.

Yalnızca tasarruf mantığıyla hareket edildiği takdirde, böyle de tasarruf edilebilir.

Ancak, laboratuvar testleri zaten çok çok ucuz olarak belirlenmiştir. Bugün için hemogramın bedeli 3 YTL, kolesterol, albumin, bilirubin, glukoz, üre, ALT, AST gibi biyokimya parametreleri 1 YTL, CRP 1.5 YTL, boğaz kültürü 1.5 YTL, idrar kültürü 2.5 YTL HBsAg 2.9 YTL, Anti-HIV ve Anti-HCV 3.6 YTL'dir. Yani bir adet MR ytetkiki istemi ile 80 adet laboratuvar tetkiki eşdeğer durumdadır. Bu tetkiklerin, bu maliyetlerle yapılamayacağı da ortadadır.

Rutinde sık kullanılan laboratuvar tetkikleri dışında kalan laboratuvar testleri, tanıda daha seyrek kullanılmakla birlikte, çeşitli hastalıkların tanısında vazgeçilmez durumdadır. Bu grup testlerin yapılabilmesi için, laboratuvarlarda ek donanımlara gereksinim vardır. Ayrıca, daha seyrek yapılan testler, maliyet olarak da daha pahalıya mal olmaktadır.

SGK SUT tarafından, Vaka Başı Ödeme kapsamı dışında tutulan tetkik listesi, gerçekte laboratuvar alanında pek kullanılmayan testleri içermektedir. Bir kısmı, neredeyse hiç kullanılmamaktadır. Arada bir kullanılan birkaç test vardır. Bu listenin genişletilmesi gereklidir. Örneğin, Türkiye'de çok az laboratuvarda yapılabilen Free Testosteron, 17-OH Progesteron, Androstenedione, Renin, Inhibin A gibi testler bile ek ödeme listesinde yer almamaktadır ve paket fiyat içine dahil edilmiştir.

Eğer SGK ve GSS yönetimleri, laboratuvar testleriyle ilgili, işi daha iyi bilen ve dahili branşlardaki nosyonu daha iyi olan uzmanlardan yeterince yararlansalardı, ya da yöneticiler rastlantı olarak bu branşlardan gelseydi, muhtemelen çıkacak genelgede laboratuvar testlerinin çerçevesi çok daha farklı olurdu.

2. Tomografi, MR, endoskopik tetkiklerin sabit ödeme kapsamı dışına çıkarılmasında, ilgili bölümlerin temsilcilerinin, sorunları daha iyi anlatabilmesinin ve bu tetkiklerin paket dışına alınmasını sağlayacak etkili bir çalışma yapmalarının da payı muhtemelen vardır.

3. Laboratuvar alanı temsilcilerinin, en azından bir kısım laboratuvar tetkiklerini Vaka Başı Ödeme kapsamı dışına aldırma yönünde yeterli etkinlikte bir çalışma yapamadıkları ve konuyu yeterince anlatamadıkları ortaya çıkmaktadır.

b) Laboratuvar Tetkiklerinin Neredeyse Tamamının Paket Fiyat İçinde Yer Almasının Sakıncaları

1. İstenilen testlerin bedelinin ödenmemesi, giderek kısıtlı test istemi yapılmasına yol açacak, bu durum da tanıları zayıflatacak, yer yer eksik ve yanlış tanı konulmasına yol açacaktır.

2. Hasta tanısının 30-40 yıl önceki, göreceli olarak daha geri koşullarda yapılmasına neden olacaktır.

3. Laboratuvar testlerinin bedelinin ayrıca ödenmemesi, hekimleri de sınırlı test istemeye yöneltecek, hekimlerin bilgi ve mesleki gelişimlerini sağlamada giderek geri kalmalarına yol açacaktır. Hekimler, giderek yeni ve belirli tetkikleri unutacaklardır.

4. Kısıtlı test sınırlarında kalmak, laboratuvar biliminin de gelişmesini önleyecektir.

5. Laboratuvar tetkiklerinin bedellerinin ödenmemesi, yeni tezler ve araştırmalar yapılmasını da azaltacaktır. Halbuki ülkemizin en çok gereksinimi olan konulardan birisi, ARGE çalışmalarıdır.

6.Tasarruf amacıyla getirilen bu önlemler, ciddi anlamda bir tasarruf da sağlamayacaktır. Birim fiyatları zaten oldukça düşük ve toplam payları da düşük olan laboratuvar testleri, temel tasarruf kaynağı olarak yanlış adrestir. Büyük adres, ilaçtaki tüketim ve savurganlıktır.

C.Vaka Başı Ödeme Kapsamı İçinde Kalacak ve Dışına Alınacak Laboratuvar Testleriyle İlgili Öneriler

1. Laboratuvar testlerinin tamamının, Vaka Başı Sabit Ödeme dışına alınması uygun olacaktır. Eğer bir kısıtlama olacaksa bu durum Laboratuvar Testleri Limiti dahilinde olmalıdır. Örneğin Laboratuvar Testleri Limiti o hasta grubunda 28 YTL ise, bu limit içine giren ve girmeyen testler belirlenmelidir. Eğer temel amaç tasarruf ise, en sık istenilen 20 testin limit içine alınması, laboratuvar testlerinin % 50'sini, ilk 30, 40 ve 50 testin alınması ise toplam laboratuvar test istemlerinin % 60, %70, %80'inin Laboratuvar Sabit Ödeme Limiti içinde kalmasını sağlayacak ve hasta başına bu limit aşılamayacaktır. Sabit ödeme laboratuvar limiti içinde yer alacak test sayısı 50 testi aşmamalıdır. Bu testler dışında kalan laboratuvar testleri, SGK SUT listesindeki belirtilen birim fiyatları üzerinden ödenmeye devam edilmelidir. Zaten bu testler tanıda seyrek kullanıldığı için, toplamda ciddi bir miktar oluşturmayacaktır.

2. Hekimler, bazı testlerin bedelinin ödendiğini düşündükleri zaman, tanıda daha rahat davranacaklar ve objektif olarak istem yapma, dolayısıyla daha doğru tanı koyma olanağına kavuşacaklardır. Zaten iyi ve özgür hekimlik de bunu gerektirmektedir. Bundan da doğal olarak, hastalar yarar görecektir.

3. Ülkemiz insanları, kendi hastalıklarının tanısında daha modern, gelişmiş ve çağdaş laboratuvar tanı olanaklarından yararlanmış olacaklardır.

4. Ülkemizde, laboratuvar biliminin gelişmesi sürecektir.

5. ARGE çalışmaları, tez ve araştırmalara dolaylı da olsa destek sağlanmış olacaktır.

6. Hekimlerin kendi gelişmelerini sürdürmeleri desteklenmiş olacaktır.

7. Neredeyse tüm diğer bölümleri, organizasyonları ve sağlık yapılarını destekleyen, taleplerini yerine getiren SGK SUT uygulamasında, tek mağdur bölüm olarak dikkat çeken laboratuvar bilimi uzmanları ve çalışanları aleyhine getirilen hükümler, sınırlı da olsa giderilmiş olacaktır.

(NOT : Ek ödeme listesine konulacak laboratuvar tetkikleriyle ilgili bir çalışma tarafımızdan yapılmıştır ve size önerilmektedir. )

C.SGK SUT LABORATUVAR TESTLERİ BİRİM FİYATLARI, GERÇEKÇİ TEMELDE YENİDEN DÜZENLENMELİDİR

SGK SUT listesinde yer alan laboratuvar testlerinin fiyatları, genelde gerçekçi değildir. Sınırlı bir kısmı yeterli olsa da, çoğunluğunun fiyatları gerçekçi bir fiyatlandırma temelinden uzaktır. Ayrıca liste güncel olmayıp, bir hayli yeni laboratuvar testi, listede yer almamaktadır.

a) Laboratuvar Testleri Listesinin Gerçekçi ve Güncel Olmamasının Nedenleri

1. Hem yönetimler, hem de laboratuvar uzmanları konunun önemini yeterince kavramamış ve konuya yeterli ilgiyi göstermemişlerdir.

2. İşi iyi bilen uzmanlara değil, konuda yeterince bilgi ve deneyimi olmayan uzmanlara başvurulmuştur.

3. Test birim fiyatlarının düzenlenmesinde, genellikle kamu hastanelerinden ve üniversite hastanelerinden görüş alınmıştır. Kamu hastanelerinin laboratuvar görevlilerinin, doğru birim maliyetleri verebilmeleri mümkün değildir. Çünkü, personel ücretlerini devletten alan, kira ödemeyen, kurumlar vergisinden muaf olan, diğer birtakım yönlerden de devlet tarafından subvanse edilen kamu hastanelerinin görevlileri, gerçek maliyetlerden habersiz durumdadırlar. Onlar, test maliyetlerini, firmalardan aldıkları test birim fiyatı olarak kabul etmektedirler. Örneğin bir testi 0.5 YTL'ye almışlarsa, SUT listesinde de bu testin ödemesi 1 YTL ise, burada testi iki katına sattıklarını ve yüzde yüz kar ettiklerini sanmaktadırlar. Halbuki, 0.5 YTL'ye alınan bir test, kontroller, kalibratörler, kayıplar, tekrarlar, işletme maliyetleriyle birlikte ortalama 4 katına satılmazsa, o testten kar edilemez.

Önemli bir konu da, gerçek maliyetin ancak özel laboratuvarlarda çıkarılabileceğidir. Çünkü, bir özel laboratuvar personel ücreti, kira, vergi ve diğer giderlerin tümünü kendisi karşılamaktadır. Bir özel laboratuvardaki giderlerin yaklaşık %60-65'i, devlet kuruluşlarında, devlet tarafından karşılanmaktadır. Böyle olunca, bir özel laboratuvar, SGK SUT'tan bir test için 3 YTL alırken, bir devlet hastanesine de 3 YTL ödenmekte, gerçekte ise devlet hastanesi, subvansiyonlar nedeniyle 3 değil, 7-8 YTL almaktadır.

Birim fiyatlarla ilgili bilgilerin kamu kuruluşlarından alınması, gerçek maliyetlerin belirlenmesini engellemiştir.

4. 2006 yılı Mayıs ayında, laboratuvar testlerinin çoğunluğu, bir kalemde %60-80 oranlarında düşürülmüştür. Bunun da nedeni, tasarruf sağlanmasıdır. IMF tarafından, sağlık giderlerinin yüksek olduğu ve tasarruf sağlanması gerektiği belirtilmiş, hükümet de bunun suçlusunu adeta laboratuvar testleri olarak ilan etmiş, birinci sıradaki gider kaynağı olan ilaç tüketimine fazla bir sınırlama getiremezken, laboratuvar test fiyatlarını düşürmüştür. Laboratuvar testlerini düşürmek belki de kolay gelmiş, ilaç sektörüne muhtemelen güç yetirilememiştir.

5. Yanlış fiyatlandırmalar da laboratuvar testlerinin gerçekçi fiyat temeline oturtulmasını engellemiştir. Bilinçsiz ve yanlış şekilde hepatit ve TORCH grubu gibi testlerin kemiluminisans ve mikropartikül enzimimmunoassay (MEIA) yöntemlerine, ELISA'nın 3 katı fazla fiyat verilmiştir. Gerçekte bu yöntemlerin, ELISA'ya bir üstünlüğü yoktur. Ancak bu yöntemlere, bunların cihazlarına ve firmalarına yapılan abartılı ödemeler, laboratuvar test bütçelerini şişirmiş, bunun da bedelini ödemek gerçek laboratuarcılara ve laboratuvar testlerinin tümüne düşmüştür.

b) SGK SUT Birim Fiyatlarıyla İlgili Öneriler

1. Laboratuvar test birim fiyatlarıyla ilgili, uzman bir kurul oluşturulmalıdır. Bu kurul, alanında konuyla ilgilenen ve gönüllü çalışma yapan uzmanlardan oluşmalıdır.

2. Birim fiyatlarının belirlenmesinde, gerçek maliyetleri ancak A'dan Z'ye tüm giderleri hesaplamak ve test birim fiyatlarına yansıtmak zorunda olan özel laboratuvarların görüşleri dikkate alınmalıdır. Kamu kuruluşlarının subvansiyon oranları ve bu nedenle yanılgıları hesaplanarak, asıl maliyet hesaplarında, özel laboratuvarların verileri baz alınmalıdır. Testlerin karşılık ödemelerinde, subvansiyon oranları hesaplanarak ödeme yapılmalıdır. Ya da subvansiyonlar kaldırılarak, eşit koşullar sağlanmalı ve eşit ödemeler yapılmalıdır.

Bugün için, bir özel laboratuvarda 1 YTL'ye koleşterol, üre, ALT, AST, 1.5 YTL'ye kültür, 1.5 YTL'ye CRP, 2.9 YTL'ye HBsAg yapılamayacağı açıktır. Bu fiyatlar, gerçekçi bir temelde yeniden düzenlenmelidir.

3. Hepatit, HIV, TORCH grubu testlere kemiluminisans ve MEIA için ayrı, ELISA için ayrı olmak üzere, cihaza ve yönteme göre farklı olan, garip ödeme biçiminden vaz geçilmeli, sonucun kalitesi ve doğruluğunu esas alan, eksternal kalite kontrolleri temelinde, tek bir birim fiyat ödenmelidir. Yönteme göre farklı ödemeler, bazı testlerde kaldırılmalı, tek bir yeterli fiyat ödenmelidir.

4. Tekrar söylüyoruz ; tasarruf alanlarından birisi de laboratuvar alanı olmakla birlikte, birinci gider kaynağı ve birinci adres laboratuvar testleri değildir. Başta ilaç tüketimi ve savurganlığı olmak üzere, laboratuvara gelinceye kadar pek çok gider kalemi ve savurganlığı bulunmaktadır. Öncelikle, bu alanlara yönelinmeli, laboratuvar testleri ve sektörüne yapılan haksızlık giderilmelidir.

D.TANI ALANINA YENİ GİREN LABORATUVAR TESTLERİ VE SGK SUT

Laboratuvarı temsil eden Mikrobiyoloji ve Biyokimya alanları, oldukça dinamik anabilim dalları olup, laborutuvar alanında her yıl onlarca test FDA ve CE onayı alarak, hastalıkların tanısında kullanıma girmektedir. Günümüzde artık yalnızca hekimler değil, sıradan vatandaşların bile yaşamının bir parçası haline gelmiş olan internet sayesinde, tüm gelişmeler yakından izlenmekte ve hekimler, yeni testleri laboratuvarlardan talep etmektedirler.

Son 2-3 yıldanberi, BUT listesinde herhangi bir güncelleme yapılmamış ve yeni testler listeye eklenmemiştir. Şu anda, rutin kullanıma girmiş olan bir hayli test, listeye alınmayı beklemektedir. Listenin güncellenmemesi, CE onaylı yeni tanı olanaklarından yararlanılmasını engellemektedir. Aynı zamanda bilimsel araştırmalar ve tezler de hem yavaşlamakta ve basitleşmekte, hem de hekimlerin mesleki gelişimleri olumsuz etkilenmektedir.

Bu nedenle, CE onayı almış ve tanı alanına girmiş olan yeni testlerin gözden geçirilerek, SGK SUT listesine bir an önce eklenmesi hem listeyi güncelleyecek ve zenginleştirecek, hem de hastaların ve hekimlerin yararına olacaktır.

(NOT : Tanı alanına girmiş olan, ancak SGK SUT listesinde yer almayan, CE onaylı testlerin listesiyle ilgili bir çalışmayı ekte sunuyoruz. )

E.DIŞ LABORATUVARLARA SEVKİN YASAKLANMASI YÖNÜNDEN SGK SUT KARARLARI

a) Yasaklama Kararı Alınmasının Nedenleri Neler olabilir ?

Açıkça belirtmek gerekirse, bu yasaklama kararının nedenlerini anlamakta oldukça güçlük çekiyoruz. Çünkü bu karar oldukça zorlama, mantıksız ve anlamsız bir karar olarak görünüyor. Yetkililer, bu kararın üstten geldiğini belirtiyorlar. Bu kararın nedenlerini anlamakta güçlük çekmekle birlikte, ancak bazı tahmini yorumlar yapabiliriz.

1. Bu kararın, subjektif olarak alınmış olma olasılığı güçlüdür. 31 Mayıs-2 Haziran 2007 tarihlerinde, Kızılcahamam'da SAYED tarafından yapılan toplantıda, SGK Başkanı Sayın Birol Aydemir'in ifadeleri, bunu destekler niteliktedir. Aydemir, gece yarısı Ankara'da bir yakını nedeniyle iyi bilinen bir üniversite hastanesine gittiklerini, hastaya Parol reçetesi yazıldığını, hastanede bu ilacın (bir ağrı kesicinin) bulunmadığını, gece yarısı açık eczane bulmak için semt semt dolaştıklarını, bunun kabul edilemez olduğunu belirtmekteydi. Sayın SGK Başkanı, bu görüşünde tamamiyle haklıdır. Acil hizmet sunan bir hastanenin, mutlaka bir acil hizmet malzeme ve ilaç listesi olmalı ve bunları bulundurmalıdır. Muhtemelen bu deneylerden hareketle, SGK SUT kararlarında, ?Hastaların acil ilaç ve malzeme temini nedeniyle dışarıya sevk edilemeyeceği, hastanelerin bu malzemeleri bulundurmak zorunda olduğu? talimatı çıkmıştır. Laboratuvarı da benzer şekilde düşünmüş olabilirler. Kuşkusuz, acil hizmet veren her hastane, acil bazı laborutuvar testlerini yapmak durumundadır. Ancak acil testler belirlidir ve sınırlıdır. Tüm testler acil kategorisine alınamaz. Hastanelerin, tüm testleri yapmaya ne gücü, ne ekipmanı, ne bilgisi, ne de personeli yetemez. Her hastane acil için zorunlu testleri yapar, gerisini dışarıda yaptırır veya hasta kendisi yaptırabilir. Aynen, acilde zorunlu ilaçları uygulayıp, reçeteyi ise dışarı eczanelerden alabildikleri gibi.

Burada, laboratuvar tetkikleri yönünden, acil ile acil olmayan işlemlerin birbirine karıştırıldığı, hepsinin acil gibi algılandığı, ?Vur deyince öldürme? noktasına gelindiği anlaşılmaktadır.

2. ?Sözleşmeli laboratuvarları biz kontrol edemiyoruz, hastaneler kontrol etsin? mantığının geçerli olabileceği de ihtimal dahilindedir. Hastanelerin, birçok sorunlarının bulunduğu ve kendilerini kontrol etmekte bile zorlandıkları bilinmektedir. Kendilerinden daha standardize yapılara sahip bulunan laboratuvarları nasıl kontrol edecekler ? Bugün için, hastaneler ve tıp merkezlerinde, laboratuvar uzmanı bulundurma zorunluluğu kaldırılmıştır. Bağımsız laboratuvarlarda ise bu zorunluluk sürmektedir. Uzman bile bulundurmayan merkezler, uzmanlı merkezleri nasıl kontrol edecekler ? Bu bakış açısının, çok gerçekçi olmadığı ortadadır.

SGK yönünden olaya bakılırsa da, ?Öğrenciler olmasaydı, Milli Eğitim'i ne güzel idare ederdim? benzeri, ?Laboratuvarlar olmasaydı, sağlığı ne güzel idare ederdim? mantığının öne çıktığı görülmektedir. Halbuki, laboratuvarlar da bu ülkenin bir gereksinimi, sağlık hizmetinin önemli bir parçası ve ülkenin bir gerçeğidir. Konulacak standardizasyon koşullarıyla, en iyi ve kolay denetlenecek birimler, laboratuvarlardır.

3. Hastane lobisi, bu kararın alınmasında etkili olmuş olabilir. Hastaneler, laboratuvar alanını gelir sağlayabilecekleri önemli bir alan olarak düşünmüş ve bu alanın da tümüyle kendi kontrolleri altına girmesini, dışarıya en küçük bir tetkikin bile kaçmamasını istemiş olabilirler. Halbuki laboratuvar alanı, mevcut birim fiyatlarla ve gerek duyulan ileri teknoloji yatırımlarıyla, şu anda zar zor ayakta durmaya ve varlığını sürdürmeye çalışmaktadır. Son yıllarda azalan ve batan laboratuvar firmalarının durumu, laboratuvar alanının pozisyonunu anlamak için en iyi göstergedir. Laboratuvar yatırımı ve tetkiklerini üstlenmek ve sürdürmek, bir hastane için şu anda gelir değil, gider kapısı durumundadır.

4. Uluslararası bazı tekellerin ve yabancı firmaların da bu kararlarda, yerli uzantıları kanalıyla etkileri olmuş olabilir. Şu anda uluslararası alanda, MR ve tomografi gibi görüntüleme cihazlarını üreten bazı dev firmalar, laboratuvar alanında cihaz üretimi yapan önemli firmaları da paylaşmışlar ve tekel durumuna gelmiş bulunmaktadırlar. Bu firmalar, yerli uzantıları ile birlikte, paket hizmet ihaleleri çıkararak, hastanelerde hem görüntüleme, hem de laboratuvar hizmetlerini kendi tekellerine almak istemiş olabilirler. Bu nedenle, hastanelerden dışarıya hem laboratuvar, hem de görüntüleme tetkiklerinin sevkini yasaklatarak, laboratuvar uzmanlarının ve radyoloji uzmanlarının kendi emekleriyle yürüttükleri daha mütevazi bağımsız işletmeleri devreden çıkarmak istemiş olmaları muhtemeldir. Binlerce uzmanı işsizliğe, işlevsizliğe ve bir kısmını bu firmaların işçisi durumuna sokacak bu vahşi plana ülkemiz yöneticilerinin de bir kısmının bilerek ya da bilmeyerek destek vermiş olmaları muhtemeldir.

b) Tetkikler İçin Dış Laboratuvarlara Sevkin Yasaklanmasının Sakıncaları

1. GSS'nin hedefi, hizmete erişimin kolaylaştırılmasıdır. Bu karar, bu amaca hizmet etmeyecektir. Aksine, hizmetin belirli merkezlerde, özellikle de hastanelerde toplanmasına neden olacaktır. Halbuki, vatandaşın bugüne kadarki dönemde en önemli şikayeti, hastanelerdeki kuyruklardır. Hastalar, muayene kuyruklarından sonra, bir de laboratuvar için kuyruklara gireceklerdir. Yığılma ve kuyruklar artacaktır.

2. Hizmet sunucu kurum sayısı artırılacağına, azaltılmış olacak, halkın seçenekleri daralacaktır.

3. Kuruluşların giderleri artacaktır. Hastaneler ve tıp merkezleri, dışarıya sevkin yasaklanması kararından sonra, hemen bugünden cihaz yatırımı arayışına girmişlerdir. Bu eğilim hızlanacaktır. Dışarıda belirli merkezlerde toplanarak verilen ve bu sayede daha ekonomik boyutta sağlanan hizmetler, bu kararla daha pahalı bir yola sokulmuştur. Ekonomik temeli olmayan pek çok cihazlanma yatırımı ortaya çıkacaktır. Zaten oldukça fazla olan cihaz sayısı daha da artacak, her kurum hem radyoloji, hem de mikrobiyoloji ve biyokimya yönünden yeni cihazlar ve sistemler edinmek isteyeceklerdir. Gerekçeleri de ?Dışarıya sevk yasak, kendimiz yapmamız gerekiyor? olacaktır.

Yöneticilerin bu kararı, ülkemizin dışarıya ödenen döviz miktarını artıracaktır. Bu noktada, yabancı firmaların bu kararın çıkarılmasındaki etkisinin ne olduğu sorusu akla gelmektedir.

4. Bu karar, bağımsız laboratuvarların devreden çıkarılmasıyla, başka bir yönden de giderleri artıracaktır. Çünkü, hastane ve tıp merkezi gibi birimlerde, hem tetkiki isteyen muayene birimleri, hem de tetkiki yerine getiren laboratuvar birimleri aynı işverene bağlıdır. Dolayısıyla, aynı işverenin bir eli talep yaratmakta, diğer eli de yapmaktadır. Bu durum, giderlerin artmasına ve abartılı tablolar oluşmasına yol açabilmektedir. Basında buna yönelik pek çok örnek gündeme gelmiştir. Halbuki, bağımsız laboratuvarların, tetkik isteyen birimlerle bu türden anlaşmalara girmeleri oldukça zor olup, laboratuvar giderleri, bu tür sistemde daha düşük düzeyde oluşacaktır. Hasta maliyetlerinin incelenmesinden, bu durum rahatlıkla çıkarılabilir.

5. Sevkin yasaklanması, bağımsız laboratuvarların yok edilmesi anlamına gelmektedir. Aynı zamanda, laboratuvar uzmanlarının bağımsız çalışma şanslarını ve haklarını yok etme, binlerce laboratuvar çalışanını hem işsizleştirme ve işlevsizleştirme, hem de işçileştirme ve köleleştirme anlamına gelmektedir. Nedense, bu dönemde laboratuvar sektörü hedef seçilmiş, önce birim fiyatlar düşürülmüş, daha sonra tetkikler paket fiyat içine sokularak kaynatılmış ve paket fiyat içinde kaybedilmiştir. Bu kararlarla, laboratuvar sektörü, mikrobiyoloji ve biyokimya bölümleri, laboratuvar uzmanları, laboratuvar çalışanlarının tümü işlevsizleştirilmiştir. Ülkenin binbir emekle yetiştirdiği 2500 civarındaki laboratuvar uzmanı bir anlamda devre dışına itilmiştir. Dış laboratuvarlara sevkin yasaklanması kararı ise, bağımsız laboratuvarların ikinci kez vurulmasıdır, bir anlamda devlet eliyle ortadan kaldırılma kararıdır.

6. Bu karar adaletsizdir. Taraflı bir karardır. Altında, birtakım lobilerin ve rant çevrelerinin taleplerinin olduğu, devlet yönetiminin bir kısım yöneticilerinin de bunlara farkında olarak ya da olmayarak alet oldukları anlaşılmaktadır.

7. Bu kararın halka ve hastalara yararı yoktur. Bilime bir yararı yoktur. Ülke sağlık sistemine yararı yoktur. SGK'ya yararı yoktur. Ekonomiye katkısı yoktur. Laboratuvar uzmanlarına yararı yoktur. O halde neden çıkarılıyor ? Anlamak mümkün değildir.

C. Laboratuvar Testleri İçin Dış Laboratuvarlara Sevkin Yasaklanması Konusunda Öneriler

Bu yasaklama kararına son verilmelidir. Böylelikle :

1. Hastanelerde en büyük sorunlardan birisi olan yığılma ve kuyrukların azaltılması sağlanacaktır.

2. Hastaların seçenekleri artacak, hizmete erişim daha kolay hale gelecektir. GSS'nin en temel hedefine yakınlaşılmış olunacaktır.

3. Hizmet daha ekonomik elde edilecek, aynı kurum içinde abartılı istemler ve faturalar azalmış olacaktır.

4. Sağlık kurumlarının, gereksiz cihaz ve sistem yatırımlarına girmeleri önlenecek, belirli sayıdaki laboratuvarlardan ortak olarak ve en yüksek verimde yararlanabilmeleri olanağı ortaya çıkacaktır.

5. Laboratuvar uzmanlarının bilgi, emek ve yatırımlarını ortaya koymaları, insanımıza ve ülkemize en yüksek verimde ve şevkle hizmet sunabilmeleri ve sektörü geliştirebilmeleri desteklenmiş olacaktır.

6. Sevkin yasaklanması kararının kaldırılarak düzeltilmesiyle, vicdanları rahatsız eden adaletsiz bir uygulama da giderilmiş olacaktır. Aynı zamanda, uluslararası bazı tekellerin, ülkemizle ilgili uygulama planlarına da hizmet edilmemiş olacaktır.

F. HİZMETE ERİŞİMİN KOLAYLAŞTIRILMASI YÖNÜNDEN SGK SUT

SGK SUT uygulama tebliği ile, yeni dönemde tıp merkezleri de hastanelerle birlikte, hastaların başvurabileceği sağlık kuruluşları arasında yer alacaktır. Buna karşılık, laboratuvarlar ve görüntüleme merkezleri devreden çıkarılmakta, hastalara verilecek hizmet, ağırlıklı olarak hastanelerde yoğunlaştırılmaktadır.

a) Bu Durumun Nedenleri Neler Olabilir ?

1. SGK, az sayıda kuruluşla muhatap olmak istemiş olabilir. Bu nedenle, yalnızca hastaneler ve tıp merkezleriyle sözleşme yapma kararı almıştır. Bu durumun, işlem kolaylığı yönünden avantaj olacağını düşünmüş olabilirler. Bu nedenle, muayenehaneler, poliklinikler ve laboratuvarlar devre dışında bırakılmış olabilir. Ancak, günümüz bilişim altyapısıyla, bu gerekçenin çok da geçerli olduğunu söylemek zordur. 20.000 civarında eczaneyle sözleşmeyi sürdürebilen, milyonlarca hastanın aldığı ilaçları programdan izleyebilen SGK'nın, istediği sayıda kuruluşu ve işlemi de sisteme dahil edebileceği ortadadır.

2. Muayenehaneler, poliklinikler ve laboratuvarların da sisteme dahil edilmesinin, finansman yükünü artırabileceğini düşünmüş olabilirler. Bu düşünce de geçerli değildir. Çünkü, aynı yönetime bağlı çeşitli birimlerin olduğu, kendi içinde ilişkili ve organize sağlık kuruluşlarında bir hastanın maliyeti, birbirinden bağımsız yapılar olan muayenehaneler ve laboratuvarlar gibi birimlere başvuran hastanın maliyetinden daha fazladır. SGK, bilerek veya bilmeyerek, kendisine hastanın maliyetini düşürecek kuruluşları devre dışında bırakmaktadır.

3. Sözleşme yapılacak kuruluş sayısı arttıkça, provizyon ve işlem maliyetlerinin de artacağını düşünmüş olabilirler. Bu durumun da bir çözüm yolu bulunabilir.

4. Bugün için daha örgütlü görünen ve etkili lobiler oluşturdukları gözden kaçmayan hastaneler ve tıp merkezlerinin temsilcileri, muayenehaneler ve laboratuvarları, kendilerinin rakipleri olarak algılamış ve sisteme dahil ettirmeyerek, bertaraf etmek istemiş olabilirler. Yöneticiler de, bilerek ya da bilmeyerek, bu taleplerin etkisi altında kalmış olabilirler.

b) Muayenehaneler, Poliklinikler ve Laboratuvarlarla Sözleşme Yapmamanın Sakıncaları

1. Bu kuruluşları da sisteme dahil etmeden, bir GSS'den söz edilemez. Olsa olsa, onun adına ?Çeyrek GSS? denilebilir. Gerçek bir GSS, ülkede sağlık hizmeti üretimi yapan, tıbbi standartlara uyan tüm kuruluşların sisteme dahil edilmesi ve onlardan yararlanılması temeline dayalı olmalıdır. Bir taraftan ülkede hekim sayısının azlığından söz ederken, diğer taraftan, bir kısım hekimleri ve kuruluşları sistem dışına itelemek hiç de akılcı ve tutarlı bir politika değildir.

2. GSS'nin amacı, hizmete erişimin kolaylaştırılmasıdır. Bu durum da ancak, daha fazla hizmet biriminin devreye sokulmasıyla olacaktır. Muayenehaneler, poliklinikler ve laboratuvarlar da, bunun için önemli bir fırsattır. Hizmeti ağırlıklı olarak belirli sayıdaki hastanelere toplamak, hizmete erişimi kolaylaştırıcı değil, aksine zorlaştırıcı, yığılmalar ve kuyruklar oluşturan, yeni bir engelleme organizasyonu doğurmaktadır.

3. Muayenehaneler, poliklinikler ve laboratuvarların devre dışında tutulması, bu kuruluşların yaşam kaynaklarının da bir anlamda kesilmesi sonucunu doğuracaktır. Bu durum da, vergi ve istihdam kaybına neden olacaktır. Ülke için kayıptır.

4. Hekimlerin, bağımsız ve özgürce hekimlik sanatını sürdürebildikleri, hastaya yeterince zaman ayırabildikleri, huzurlu ve nezih bir ortam sunabildikleri, isterlerse günde 18 saat çalışabildikleri tek mekan, muayenehanelerdir. Tüm dünyada hekimlerin, mesleğin niteliğinden gelen böyle bir özellikleri vardır. Hekimlerin bu özelliğini yok etmek istercesine, tüm yaşam kaynaklarını kesmeye çalışmak için, adeta devletin kaynaklarını seferber etmek ve yönetim yetkilerini kullanmak anlaşılır olmadığı gibi, yakışık alan bir davranış da değildir. Bu konuda, hekimlere büyük haksızlık yapılmaktadır. Unutulmamalıdır ki, bugün için yönetici kademelerde bulunan bazı hekim meslekdaşlarımızın da, bir gün benzer nitelikte talepleri olacak ve bu haklar onlar için de geçerli olacaktır.

5. Muayenehane gibi, özel ve farklı bir ortamda muayene olabilmek, her vatandaşın hakkıdır. Bu kararla, hastalara karşı da haksızlık yapılmaktadır.

C. Hastaların Hizmete Erişiminin Kolaylaştırılması İçin Öneriler

1. Hastaneler ve tıp merkezleri dışında, poliklinikler, muayenehaneler ve laboratuvarlarla da sözleşme yapılmalıdır. Ülkemizde, tıbbi yeterlilik ve standartlara uyan tüm kurum ve hekimlerle sözleşme yapılmalıdır. Böylelikle, ülkemizdeki tüm sağlık hizmeti üretim potansiyeli değerlendirilmiş, sık sık ifade edilen hekim açığının olumsuz etkisi azaltılmış olacaktır. Hastalar için, hizmet sunucu seçenekleri artırılmış ve hizmete erişim de kolaylaştırılmış olacaktır.

2. Muayenehanelerin de sözleşme kapsamına alınması, hastalar için, hastanelerin kuyruk sisteminden kurtulma anlamına gelecektir. Hastalar, kendilerine daha fazla değer verilen bir ortamda, daha insana yakışır bir hizmet biçimine kavuşacaklardır. Bu durum da, hasta memnuniyetini belirgin ölçüde artıracaktır.

3. Gerçek anlamda GSS uygulaması, ancak bu kapsamda sözleşme yapılmasıyla mümkündür. Muayenehanelerin sisteme dahil edilmediği bir kapsamda, gerçek bir GSS'den söz etmek mümkün değildir.

4. Hekimler, kuruluşlar ve hastalar provizyon sistemiyle izlenmelidir. Günümüz bilişim altyapısı bu imkanı sunmaktadır.

5. Muayenehanelerin de kapsama alınması giderleri artırmayacaktır. Muayene başına, diğer kuruluşlarda ne ödeniyorsa, muayenehanelerde de aynı miktar ödenmelidir. SGK yönünden bir kayıp oluşmayacaktır. Çünkü, SGK aynı miktarı ödeyecektir. Bu miktara razı olan muayenehanelerle sözleşme yapılacaktır. Hastalar isterse muayenehaneye, isterse hastaneye giderler. Eğer muayenehanede daha fazla ücret isteniyorsa, dilerlerse farkını ödeyerek muayene olurlar, dilerlerse de fark almayan başka bir yere giderler. Bu konularda hastayı özgür bırakmak ve zorlamalara girmemek gerekmektedir.

Her hekim için de, Almanya'da olduğu gibi, günlük 50 hasta üst limiti koymak gereklidir.

6. Çok sayıda kuruluşla sözleşme yapmanın SGK'nın provizyon giderlerini artıracağı gerekçesi öne sürülmektedir. Bu durum, provizyon giderlerine sözleşmeli kuruluşun belirli oranda katılımıyla çözülebilir.

7. Muayenehanelerin de sisteme dahil edilmesi, vergi mükellef tabanının genişleterek, istihdamı artıracak, çalışma saatini ve sağlık hizmeti üretimini artıracaktır.

8. Muayenehanelerle sözleşme yapılması, giderek hekimleri hızla işçileştiren günümüz vahşi sisteminde, daha bağımsız ve zevkle hizmet verebilecekleri, hekimlik sanatını sürdürebilecekleri birimlerin de yaşamasını sağlayacaktır. Tekelci oluşumlara karşı böyle bir modelin de hiç olmazsa kısmen yaşamasına destek verilmesi, hem ülkemizin, hem halkımızın, hem de hekimlik mesleğinin yararına olacaktır.

G. KORUYUCU HEKİMLİĞİN DESTEKLENMESİ YÖNÜNDEN SGK SUT

Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği, genel anlayış itibariyle, koruyucu hekimliği değil, tedavi edici hekimliği destekler özelliğe sahiptir.

Öncelikle Vaka Başı Ödeme (Paket Fiyat)'nin tarif biçimi, bunu destekler niteliktedir. Çünkü paket fiyat, içinde muayene ile birlikte laboratuvar tetkiklerini de barındırmaktadır. Bu durum, Vaka Başı Sabit Ödeme bedelinin olabildiğince az gider oluşturarak ve az tetkik yapılarak, bir muayene ile alınabilmesine neden olacaktır. Hastanın, laboratuvar tetkikleriyle, gereken şekilde tetkik edilmesini garanti altına alacak hiçbir önlem yoktur.

Tetkiklerin az kullanılması, hastaya doğru tanı konulmasını, hastanın sağlık sorunlarının tam olarak ortaya konulmasını ve koruyucu önlemler geliştirilmesini engellemektedir. Buna karşılık, ilaçlarda tasarruf konusunda herhangi ciddi bir önlem söz konusu değildir.

Koruyucu Hekimliğin Desteklenmesi Yönünden Öneriler

SGK anlayışı şöyle şekillenmelidir :

? Kolesterol ilacını ödemeden önce, kolesterol testinin bedelini ödemeyi garanti etmelidir.

? Hepatit tedavisinin ilacını ödemeden önce, hepatit testlerinin ve araştırmasının bedelini ödemelidir.

? Anemi tedavisinden önce, anemi testleri ve araştırmasının,

? Antibiyotik uygulamasından önce, kültür ve antibiyogram testinin bedelini ödemelidir.

? Bütün SGK mensuplarının, yılda en az bir kere check-up (genel sağlık kontrolü) yaptırma hakkı olmalıdır.

Böylelikle, laboratuvar giderleri belki biraz artacaktır. Ancak, tedavi giderleri ciddi oranlarda azalacaktır. Laboratuvar giderleri, ilaç giderlerinin yanında çok küçük kalmaktadır. İlaç bütçesinde %10'luk azalma, tüm laboratuvar giderlerini karşılayabilecek boyuttadır.

Çoğu ülkede ve örneğin iyi sağlık sistemlerinden birisine sahip olan Almanya'da, muayene eden hekimin muayene ücreti ile, hastayı tetkik ücreti birbirinden tamamıyla ayrıdır. Her hasta için, her başvuruda, muayene ücreti yanında, 100 Euro tutarında bir laboratuvar tetkikleri limiti de bulunmaktadır. Doktor, hastanın tanısı için, bu limiti kullanabilmekte ve yapılan tetkiklerin ücreti, sigorta tarafından direkt olarak laboratuvarın hesabına yatırılmaktadır. Laboratuvar tetkikleri limiti, başka amaçla kullanılamamaktadır.

Böyle bir limit belirlenmesi ve muayene ücreti dışında tutulması, paket fiyat uygulansa bile, laboratuvar tetkikleri limitinin, yalnızca laboratuvar tetkikleri amacıyla kullanılması, diğer amaçlarla bu miktara el konulamaması, hastanın incelenmesi ve tetkik edilmesi yönünden gerekli ve zorunlu görünmektedir.

H. KAMU SEKTÖRÜ VE ÖZEL SEKTÖR ARASINDAKİ EŞİTSİZLİĞİN GİDERİLMESİ YÖNÜNDEN SGK SUT

Şu anda, kamu kuruluşlarıyla özel sağlık kurumları arasında, subvansiyonlar yönünden ciddi bir eşitsizlik söz konusudur.

Kamu kurumlarında, personel ücretleri genel bütçeden ödenmektedir. Bu miktar, giderlerin ortalama olarak %30'unu oluşturmaktadır. Yine kamu kuruluşlarından kira alınmamaktadır. Bu bedel de, kuruluşun yerine göre, giderlerin %3-10'u arasındadır. Ayrıca kamu sağlık kuruluşları %20 kurumlar vergisinden de muaftır. Sayılan bu giderler, özel kuruluşların giderlerinin %53-65'ini oluşturmaktadır.

Sonuç olarak kamu kuruluşlarında, bir özel kuruluşun benzer giderlerinin % 53-65'i, en azından yarısından fazlası, genel bütçeden ödenmektedir. Özel kuruluşlar, kamu kuruluşlarına göre, en az iki kat daha fazla maliyetle karşı karşıya bulunmaktadırlar.

SGK SUT tarafından, her iki tarafa da, aynı iş için aynı birim fiyat ödenmektedir. Örneğin hemogram için, iki tarafa da 3 YTL ödenmektedir. Gerçekte sağlanan subvansiyon nedeniyle, kamu hastanesine ödenen bedel bunun iki katından fazla olup, 3-4 YTL de devletin subvansiyonundan gelmekte, özel kuruluşa 3 YTL ödenirken, kamu kuruluşuna 7 YTL ödenmektedir.

Eşitliği sağlamanın iki yolu vardır. Ya kamu kuruluşlarına sağlanan subvansiyonlar kaldırılmalı, ya da özel kuruluşlara da subvansiyon oranında farklı fiyat ödemesi yapılmalıdır.

Eşit koşullar sağlanmadığı takdirde, özel kuruluşların, kamu sağlık kuruluşlarıyla rekabet edebilmeleri ve sağlık sistemini geliştirebilmeleri mümkün değildir. Bu durumda, ayakta kalabilmek ve hizmeti sürdürebilmek amacıyla ayrıca bir fark ücreti almaları zorunlu görünmektedir. Fark ücreti alınması da, kuşkusuz hasta sayısını, sirkülasyonlarını ve daha fazla tercih edilmelerini önleyecektir. Ancak, maliyetlerini karşılamak için de başka bir yol görünmemektedir.

İ. SGK SUT'UN BAŞARI ŞANSI NEDİR ?

SGK SUT, zorlamayla da olsa, bir süre için bu haliyle uygulanacak gibi görünmektedir. Ancak, bazı problemli yönlerinde, muhtemelen ciddi revizyonlar yapılacaktır.

Yayınlanan haliyle uygulamaya konulacak olan sistem, gerçek anlamda bir Genel Sağlık Sigortası (GSS) değildir. Bu haliyle sistem, çeyrek GSS'dir. Diğer bir tanımla, HSS (Hastaneler Sağlık Sigortası)'dir. Sistem, ağırlıklı olarak hastaneler üzerine kurulmuştur. Hastaneleri büyütebilir. Ancak, halkın en büyük sorunu olan kuyrukları kaldırmayacaktır. Sağlık hizmetine erişimi de kolaylaştırmayacaktır.

Muayenehaneler, laboratuvarlar, polikliniklerin de içinde olmadığı bir sistem, gerçek anlamda bir GSS olamaz. SGK SUT'un en büyük kusuru ve adaletsiz yönü, bu kuruluşları dışlamasıdır. En büyük tepki de bu nedenle doğacaktır.

Diğer adaletsiz bir konu, paket fiyat uygulamasıdır. Bu konuda da hem hastalar, hem de laboratuvar uzmanlarına, çalışanlarına ve laboratuvar bilimine haksızlık yapılmış ve hastanın tetkik edilme hakkı, garanti altına alınmamıştır.

Uygulama bu haliyle yürür mü ? Adaletsiz ve iyi planlanmamış işler ne kadar yürüyorsa, o kadar yürür. Kavga-döğüş içinde bir süre yürüyebilir.

Bir Süre Sonra Sistemin Alacağı Görünüm Nasıl Olacaktır ?

Muayenehaneler, poliklinikler ve laboratuvarlar dahil, tüm sağlık kuruluşları GSS kapsamına alınacaktır.

Muayene ücreti belirli olacak, her hasta başvurusu için, laboratuvar testlerinin bir limiti olacaktır (örneğin 40 YTL). Laboratuvar test limiti, yalnızca laboratuvar testleri için kullanılacak, başka bir amaçla kullanılamayacaktır.

Muhtemelen paket benzeri fiyat, bu şekilde uygulanacaktır.

İsteyen vatandaş, istediği hekimi veya sağlık kuruluşunu seçecektir. Hekime erişim kolaylaşacaktır.

Hekimlerin, bir hastanede veya muayenehanede çalışması arasında fark olmayacaktır. Ancak, günlük en fazla 50 hasta bakma sınırları olacaktır.

Giderek, kamu kuruluşlarına sağlanan personel ücreti, kira, vergi destekleri azalacak ya da yavaş yavaş kalkacaktır. Kamu sağlık kuruluşları da bağımsız işletmelere dönecek, kendi gelir ve giderleriyle ayakta durmak zorunda kalacaklardır. Subvansiyonlar azalacaktır. Özel ve kamu kuruluşları arasındaki eşitsizlikler azalacaktır.

Hastalara bugün için verilen geniş destekler azalacaktır. SGK birtakım işlemleri karşılamakta zorlanacak, özellikle ilaçta olmak üzere, kapsam dışı işlemler artacak, katılım payları yükselecektir.

Muhtemelen, iki kademe sigorta gelecektir. Birisi temel sigorta (GSS gibi), diğeri de daha fazla ödeme yapılarak elde edilecek olan, bir nevi özel sigorta gibi bir sigorta.

Bu noktalara geleceğimiz kuşkusuzdur. Bundan hiç şüphemiz yoktur. Çünkü aklın yolu birdir. Tüm ülkeler de bu yolu izlemişlerdir.

Ama ne kadar sürede ?

Bunu bilmiyoruz. Ancak, çok uzun zaman alacağını sanmıyoruz.

07/06/2007

www.tiplab.org TıpLab

[email protected] TIP LABORATUVARLARI BİRLİĞİ

Tele-Fax: 0216 348 26 12 Çalışma Grubu