Genel Sağlık Sigortası: Yoksulun primi devletten

Hükümet, Genel Sağlık Sigortası'nı, 'Yüksek gelirlinin düşük gelirliyi, sağlıklı olanın hastayı, bekâr olanların aile sahiplerini finanse ettiği ve riskin paylaşıldığı' dayanışma modeli diye nitelendiriyor.

Genel Sağlık Sigortası, özel sigortası olsun olmasın, yabancı dahil herkesi kapsayacak. Sağlık primi yüzde 12.5 olacak. Gücü olmayanınkini devlet verecek, muayenede katkı payı alınacak

Yeni sosyal güvenlik sisteminin önemli bir ayağını oluşturan Genel Sağlık Sigortası (GSS) uygulanmaya başladığında bir yıldan uzun süredir Türkiye'de ikamet eden yabancılar dahil ülkedeki herkes zorunlu olarak sağlık sigortası kapsamına girecek. Hane halkı geliri, her bölge için ayrı belirlenecek olan 'eşik değer'in altında kalanların sağlık primini devlet karşılayacak.

TBMM'deki Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu tasarısının hükümet tarafından kaleme alınan gerekçesinde Genel Sağlık Sigortası sisteminin, "Yüksek gelir gruplarının düşük gelir gruplarını, sağlıklı olanların hasta olanları, bekâr olanların aile sahiplerini finanse ettiği ve riskin paylaşıldığı" dayanışma modeli olarak nitelendirildi. Gerekçede, bu husus, gelirin yeniden dağılımının etkili araçlarından biri olarak değerlendirildi.

Ortalama yaşam 69.8 yıl
Ulusal Sağlık Hesapları Çalışması'na göre 2000 itibarıyla milli gelirin yüzde 6.6'sına ulaşan Türkiye'deki sağlık harcaması, oransal olarak orta gelir düzeyindeki ülkelerle aynı seviyede. Ancak ne var ki, doğumda yaşam beklentisi, bebek ve anne ölümleri gibi göstergeler açısından aynı ülkelerle karşılaştırma yapıldığında Türkiye oldukça gerilerde. Örneğin yaşam beklentisi OECD ortalamasının yaklaşık sekiz yıl altında. Yani, OECD'de 2003 yılı ortalama yaşam beklentisi 77.8 iken, Türkiye'de 2000-2005 yılları için bu rakamın 69.8 olduğu belirtiliyor.

Kimlik numarası yeterli
Yeni sosyal güvenlik sisteminde Türk vatandaşları için TC kimlik numarası hem sosyal güvenlik numarası olarak kabul edilecek, hem de sağlık karnesi yerine geçecek. Yabancı uyruklular için ise kurumdan ayrıca sosyal güvenlik numarası verilecek.

GSS zorunlu olacak: GSS sistemi, kişilerin ekonomik gücüne ve isteğine bakılmaksızın, ortaya çıkacak hastalık riskine karşı, toplumun bütün fertlerinin sağlık hizmetlerinden eşit, ulaşılabilir ve etkin faydalanmasını hedefliyor. Bu nedenle varlıklı kişiler, "Benim özel sağlık sigortam var, GSS sistemine girmiyorum" diyemeyecek. Dolayısıyla işçi, memur ve esnaf dışındakiler için sigortalı olma zorunluluğu bulunmayan emeklilik sigortasının aksine, sağlık sigortası isteğe bağlı değil, zorunlu olacak.
Hem emeklilik sigortası, hem de GSS primi ödeyenlerden emeklilik için yüzde 20, GSS için de yüzde 12.5 oranında prim alınacak. Yalnızca GSS primi ödeyecek olanlardan yapılacak prim kesintisi ise yüzde 12 olacak.

Gücü olmayanın primi devletten: GSS primini ödeyemeyecek durumda olanların primleri devlet tarafından karşılanacak. Bu şekildeki primsiz ödemeler ve sosyal yardımlara ilişkin hususlar daha sonra çıkarılacak, "Sosyal Yardımlar ve Primsiz Ödemeler Kanunu" ile düzenlenecek.

Bölgeye göre prim
Hakkâri'de ayrı, İstanbul'da ayrı: Türkiye'de her bölgenin ekonomik ve sosyal koşullarına göre bir eşik değer belirlenecek. Hane halkı geliri bu eşik değerin altında kalanların sağlık primleri devlet tarafından karşılanacak.

Eşik değer asgari ücretin üçte biri olacak: Bu çerçevede büyük şehirlerdeki eşik değerin, hane halkı başına gelirin, net asgari ücretin üçte birinden az olup olmadığına bağlı belirlenmesi planlanıyor. Örneğin üç kişilik ailenin aylık geliri kişi başı 127 YTL üzerinden toplam 381 YTL'nin altında ise bu ailenin primini devlet ödeyecek; bunun üzerinde ise aile reisi adına kazancın yüzde 12'si oranında GSS primi kesilecek.

Belirsiz durumlar da var?: Böyle bir ailenin aylık geliri 500 YTL ise aile reisi 60 YTL prim yatırdığında, ailenin tüm fertleri sağlık hizmetlerinden yararlanabilecek. Aylık kazancın hesaplanmasında, örneğin bir çiftçi ailesi söz konusu ise, üretimi gerçekleştirmek için yapılan zorunlu harcamalar düşüldükten sonra kalan gelir tutarı esas alınacak. Ancak, asgari ücretli olarak çalışan ve dört kişilik bir ailesi bulunan işçinin hane halkı başına geliri 127 YTL'nin altında kaldığında durumunun ne olacağı belirsiz.
Emeklilik için yüzde 20, sağlık için yüzde 12 prim: Normalde işçi, memur, esnaf gibi çalışma ilişkisi nedeniyle sosyal güvenlik sistemine girmesi zorunlu olan kesimden yüzde 20 emeklilik priminin yanı sıra yüzde 12.5 sağlık primi alınacak.

Ancak, yoksul olmayan ama işçi, memur, esnaf gibi çalışma ilişkisi nedeniyle sosyal sigorta kapsamında yer almayan kişiler asgari ücret ile asgari ücretin 6.5 katına kadar olan kazançlarının yüzde 12'si tutarında prim ödeyecek. Bu durumdakiler, aylık gelirlerinin tespit edilmesine yönelik hazırlıklar tamamlanıncaya kadar, ortalama prime esas ücret matrahı üzerinden yüzde 12 oranında prim alınarak genel sağlık sigortasına dahil edilecek.

Muayene için 2 YTL
Ekonomik ve Sosyal Konsey'de uzlaşma sağlanmasına karşın, ayakta tedavide hekim ve diş hekiminin muayenesinde hastadan 2 YTL katılım payı alınmasına ilişkin hüküm tasarıda korunurken, birinci basamak sağlık sunucularındaki muayenelerde katılım payı alınıp alınmaması konusunda kuruma yetki verildi. Aile hekimi muayeneleri ile koruyucu hekimlik hizmetlerinde katılım payı ödenmeyecek.

İlaç ve protezde yüzde 20 katkı payı: Ortez, protez, iyileştirme araçları ve ayakta tedavi ilaçları için yüzde 10 ile yüzde 20 arasında katılım payı alınacak. Ancak, ilaçlar dışındaki tedavi araçları için ödenebilecek katılım payları asgari ücretin yüzde 75'ini aşamayacak.

Doğmadan güvence
GSS sisteminde, bir çocuk ana rahmine düştüğü andan itibaren 18 yaşına kadar sağlık güvencesi hedefleniyor. Aslında prim ödemelerini zamanında yapmayan prim yükümlüsü sigortalılar ile sağlık hizmeti açısından bakmakla yükümlü olduğu kişiler, ödenmemiş primleri ödeninceye kadar sağlık hizmetinden yararlanamayacak.
Anne veya babası prim borcunu ödememiş olsa da 18 yaş ve altındaki çocuk, hizmetten yararlanacak. Bu hizmet, anne açısından, hamile kaldığı an başlayacak ve doğumdan sonraki sekiz haftaya kadar sürecek. Çoğul gebelikte doğum sonrası 10'uncu haftaya kadar sürecek.

Asgari ücretin yarısı kadar süt parası: Halen, Sosyal Sigortalar Kurumu'nda, bir defaya mahsus olmak üzere 50 YTL emzirme yardımı yapılıyor. Yeni sistemde ise işçi, memur, esnaf olduğuna bakılmaksızın sosyal güvenlik sistemindeki, bebeği olan herkese altı ay süreyle net asgari ücretin yarısı oranında emzirme ödeneği verilecek. Bu, mevcut asgari ücret itibarıyla aylık 190 YTL'den altı ayda toplam 1.140 YTL ödenmesi anlamına geliyor.

Parası olan profesöre
Genel Sağlık Sigortası kapsamında her bir sağlık hizmeti için ilgili yılda ne kadar ücret ödeneceğini, beş kurumun temsilcisinden oluşan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu belirleyecek. Buna rağmen, Sosyal Güvenlik Kurumu'nun (SGK) anlaşmalı olduğu hastanelerde tedavi gören sigortalılar, eğer özel bir odada kalmak isterlerse bunun için bir fark ödemek zorunda kalacak.

Fark ne olacak?
Söz konusu hastalar, tedavi hizmetlerini profesör veya doçent gibi bir öğretim üyesinin yapmasını talep ederlerse bunun için de gerekli olan farkı ödeyecek. Fark parası, komisyonun oda ya da öğretim elemanı için o yıl belirlediği ücretin iki katını aşamayacak.
Yazılı onay şart: Yeni düzenlemeyle hastalardan oda veya öğretim elemanı farkı alınabilmesi için, kişilerin fark ödemeyi kabul ettiğinin yazılı olarak belgelenmesi zorunlu olacak. Bu iki kalem dışında veya belirlenen tavanın üzerinde fark alınması halinde, o hastanenin SGK ile ilişkisi bir yıl süreyle feshedilecek.

Tedavisi karşılanacak sağlık hizmetleri
Koruyucu sağlık hizmetleri ile ayakta veya yatarak alınacak muayene, tetkik ve tahliller, konulan teşhise dayalı yapılacak tıbbi müdahale ve tedaviler, rehabilitasyon hizmetleri karşılanacak. Ayrıca organ, doku ve kök hücre nakline yönelik sağlık hizmetleri ile hamilelik, doğum ile ağız ve diş muayenesi, tedavisi, diş çekimi, konservatif diş ve kanal tedavisi, onkolojik tedaviye bağlı protez uygulamaları da sigorta kapsamında. 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavileriyle 18 yaşını doldurmamış veya 45 yaşından gün almışların diş protezi ücretlerinin yüzde 50'sini de kurum ödeyecek.

Tüp bebek için 900 gün prim şartı
Son üç yılda normal tıbbi yöntemlerle çocuk sahibi olamayan 23 yaşından büyük 39 yaşından küçük sigortalının talebi halinde tüp bebek tedavi gideri karşılanacak. Tedaviyi yaptıracakların en az beş yıldır GSS kapsamında olması ve 900 gün prim ödemesi gerekiyor. Tedavi en fazla iki deneme ile sınırlı olacak.

radikal