Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü uygulamaya koyduğu Sağlık Harcamaları Denetim Projesi ile önemli oranda tasarruf yapmayı amaçlıyor.
Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü uygulamaya koyduğu Sağlık Harcamaları Denetim Projesi ile önemli oranda tasarruf yapmayı amaçlıyor.
memurler.ner haber
EMEKLİ SANDIĞI SAĞLIK HARCAMALARI DENETİM PROJESİ
Sağlık harcamalarında yıldan yıla görülen hızlı artış, işlemlerin otomasyona alınmasını gerektirmiş ve bu harcamaların denetlenebildiği bir proje geliştirilerek uygulamaya başlanmıştır.
Bu amaçla 1994 yılında Sağlık Hizmetleri Dairesi Başkanlığı ile Bölge Müdürlüklerimizde bulunan bütün dosyalar taranarak karne, diş, optik ve süreli cihaz kullanımı gibi işlemler bilgisayara aktarılmış, hak sahiplerinin sağlık ve kişisel bilgileri kayda alınmak suretiyle uygulamanın dosyasız olarak kişi bazında yürütülmesi imkanı getirilmiştir. Ayrıca evrakın girişinden ödeme alınmasına kadar geçen bütün aşamalar bilgisayar ortamında yapılmaya başlamıştır.
Yine bu bölümde yaklaşık 37 bin tıbbi malzeme kodlanarak firma bilgileriyle birlikte bilgisayar kaydına alınmış ve fatura hesaplaması işlemi otomasyona dahil edilmiştir.
Genel işlemler olarak belirtilen uygulamayla özel sağlık kuruluşlarında yapılan bütün tedavilerin şahıs bazında yürütülmesi sağlanmıştır.
Projenin alt yapısını oluşturan BİLGİ TEMELİ kurulduktan sonra, ülkemizde faaliyet gösteren ilaç firmalarıyla temasa geçilmiş, yerli ve ithal ilaçların barkodu ve 15 ayrı tarihe ilişkin fiyatların yer aldığı ilaç tablosu elde edilmiştir. Bu tablo on-line reçete işlemlerinin de başlatılabilmesine imkan sağlamıştır.
Bütün işlemlerin kişi bazında bilgisayar altında yürütülmesi sağlandıktan sonra, 1997 yılı Kasım ayında reçete ve ilaç bilgilerinin doğrudan eczaneden girişini gerçekleştiren ECZANE OTOMASYONU başlatılmıştır.
Sağlık harcamalarının önemli bir bölümünü oluşturan ilaç ve reçete işlemlerinin on-line yürütülmesiyle, anlaşmalı eczanelerin Internet, Dial-up ya da X25 tekniği ile bilgisayar merkezine bağlanması sağlanmış, şahıs bazında reçete, ilaç ve rapor bilgilerinin alınması ve hak sahipliğinin anında denetlenmesi gerçekleştirilmiştir. Uygulama önce internet tabanlı olarak, daha sonra da Dial-up yöntemiyle pilot olarak Ankara'daki anlaşmalı eczanelerde yürütülmüştür.
Eczaneler reçete işlemini yaparken, bilgisayar merkezimize bağlanarak bilgi girişlerini kendi bilgisayarlarından gerçekleştirmekte, kişinin hak sahibi olup olmadığı, girilen ilaçların ödenip ödenmeyeceği ya da ne kadarının ödeneceği, hasta katılım payı ve Sandığımızca eczaneye ödenecek tutar anında yine eczanelerin bilgisayarına dönmektedir.
Dial-up yöntemiyle
çalışmayı sağlamak amacıyla Merkez ve Bölge Müdürlüklerimize server sistemler
yerleştirilerek toplam 447 telefon hattı tesis edilmiş, Projenin başarısı için
hemen hemen bütün eczacı odalarına seminer verilerek uygulama şekli, yapılması
gerekenler anlatılmış,uygulamadan doğabilecek sorunların anında çözümünü sağlamak
amacıyla da yardım masası kurularak doğrudan hizmet verilmeye başlanılmıştır.
PROJENİN AMACI
1. Sağlık harcamalarında
tasarruf sağlanması ;
a ) Hak sahibi olmayanların anında tesbiti,
b ) Tedavi şeması, adet ve dozaj kullanılmak suretiyle ilaç kullanım sürelerinin
kontrolü,
c ) Yatan hastalarda 10 günlük, ayakta tedavilerde 5 günlük dozun otomatik hesaplanması,
d ) Rapora dayalı ilaçlarda, rapor kontrolü ve bu nitelikteki ilaçların raporsuz
olarak alınmasına engel
olunması,
e ) İlaç fiyatlarının merkezimizde tutulması. (Bu nedenle reçete tutarları otomatik
olarak tarafımızdan
tespit edilmektedir),
f ) Fiyat tespitinin yapılması nedeniyle, yurt içinde üretilen ve ithal edilen
ilaçların, barkod-prospektüs-
eşdeğer-muafiyet kapsamı gibi bilgilerinin sürekli güncelleştirilmesi,
g ) Bütçe Uygulama Talimatının bilgisayara aktarılması ve işlemlerde bütünlük
sağlanması.
2. Şahıs bazında işlem yapılması;
a ) Reçete ve ilaçlar sağlık yardımından yararlanan kişi adına kayda alınmakta,
ayrıca otomatik olarak,
reçetenin yazıldığı hastane, yazan doktor, yazıldığı tarih vb. yine bilgisayara
aktarılmaktadır.
b ) Kimin ne zaman, hangi ilaçları aldığı, raporu, rapora dayalı ilaçları kontrol
edilmekte ve reçete
girişlerinde kaydedilmektedir.
3. Harcama kalemlerinin tespiti,
4. Sağlık tedavilerinde standart yapı oluşturulması,
5. Avrupa Birliği ve Dünya Sağlık Örgütü Standartlarının uygulanması;
6. Çalışmalarda rasyonelliğin sağlaması;
Sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesinde manuel işlemlerin büyük bir bölümü
kaldırılmış, işlemler
süratlendirilmiş, evrak ve dosya birikiminden kurtulma imkanı getirilmiştir.
7. Dosyasız çalışma ortamına geçilmesi;
İşlemlerin kişi bazında ele alınması, kayıtların bilgisayarda tutulması, dosyasız
çalışmayı da
beraberinde getirmektedir.
Bu durum sağlık yardımından yararlanan kişinin sadece dosyasının bulunduğu merkezden
değil,
Sandığımız merkez teşkilatından veya herhangi bir taşra teşkilatından hizmet
alabilme kolaylığını sağlamıştır.
8. Kişisel hataların önlenmesi;
Manuel çalışmanın getirdiği bir takım kişisel hatalar ortadan kaldırılmıştır.
9. Denetim mekanizmasına anında yardımcı olunması;
10. İstatistiksel bilgi elde edilmesi.
ŞAHIS BAZINDA TUTULAN BİLGİLER
1- Reçetenin yazıldığı ve ödendiği tarih
2- Reçeteyi yazan doktorun diploma numarası ve hastanesi
3- Hastane protokol numarası
4- İlaçların barkodları,adedi, tutarı, tedavi dozu ve ilaçların kullanım süreleri,
5- Reçetenin tipi (ayakta Tedavi-Yatarak Tedavi),
6- Raporun türü, başlangıç ve bitiş tarihi
7- Raporu veren hastane ve numarası
8- Raporun ayrıntılı ilaç, tedavi dozu bilgisi
9- İlacı veren eczanenin kodu
10- Eczanenin fatura tarihi ve numarası
REÇETE UYGULAMASINDA YAPILAN KONTROLLER
1- Hak sahipliği
denetimi
2- Belirli ilaçların uzman doktor tarafından yazılıp yazılmadığının tespiti
3- İlaç fiyat kontrolü
4- İlacın ödenip ödenmeyeceğinin tespiti
5- Raporlu hasta ve ilaç denetimi
6- Eş değer ilaç tespiti
7- İlaç süre kontrolü
8- Ayakta yada yatakta tedavi reçetesi denetimi
9- İlaçların ve tedavi şemasının hak sahibinin yaşı cinsiyeti ile uygunluğu
10- Diyaliz hastalarına ilişkin ilaçlarda, hastanın kullandığı ilacın hastane
içindeki takibi
11- Belirli ilaçların reçetedeki teşhisle uygunluğunun kontrolü
12- Bir doktorun aynı kişiye birden fazla reçete yazması durumunda toplam ilaç
sayısının
tespiti
ON-LINE OPTİK UYGULAMASI
On-line eczane ve reçete işlemlerinin ülke çapında uygulamaya başlanmasından
sonra 1999 yılında optik firmalarının da aynı yöntemlerle Sandık bilgisayarı
üzerinden çalıştırılmasına geçilmiştir.
Ocak 2004 tarihi
itibariyle 2.231 optikçi sistemde çalışmakta olup aşağıdaki kontroller otomatik
olarak yapılmaktadır:
1- Kişi bazında yakın çerçeve takibi
2- Kişi bazında uzak çerçeve takibi
3- Yakın ve uzak cam (derece, sph, cyl, nitelik) takibi
4- Fiyatlandırma
ON-LINE HASTANE UYGULAMASI
Eczane ve optikçilerin sisteme alınmasından sonra 2000 yılında projenin,
-Anlaşmalı özel
hastaneler,
-Görüntü merkezleri,
-Tetkik ve tahlil laboratuarları,
-Diyaliz merkezleri,
-Vakıf ve dernek hastaneleri,
bölümleri başlatılmıştır. Halen 525 sağlık merkezi on-line işlem yapmaktadır. Bu sağlık merkezlerinin yaptığı tetkik ve tedaviler Bütçe Uygulama Talimatı fiyatları ve kodlama sistemine göre değerlendirilmekte ve kişi bazında bilgisayar kayıtlarına alınmaktadır.
Ayrıca 3 Üniversite
hastanesinden pilot olarak internet ve manyetik ortamda kayıtları alınmakta,
hak sahipliği kontrolü yaptırılmaktadır.
PROJE KAPSAMINDAKİ KAMU KURUM VE KURULUŞLARI
On-line sağlık projesi kamu kurum ve kuruluşlarında da uygulanabilecek şekilde
tasarlanmıştır.
Bu nedenle projenin sağladığı tasarruf olanaklarından yararlanmak isteyen tüm kuruluşlar uygulamayı kullanabilecektir. Bu kapsamda aşağıda belirtilen kurumlar doğrudan Sandık sistemini kullanmaktadırlar.
- Cumhurbaşkanlığı
Genel Sekreterliği
- Maliye Bakanlığı Merkez Teşkilatı
- Emniyet Genel Müdürlüğü
- Hacettepe Üniversitesi Rektörlüğü
- Türk Telekom A.Ş.
- Türk Patent Enstitüsü
- Milli Piyango İdaresi Genel Müdürlüğü
- Merkez Bankası İdare Merkezi
- Rekabet Kurumu Başkanlığı
- Türk Telekomünikasyon Kurumu
- Ankara Büyükşehir Belediyesi
- Sermaye Piyasası Kurulu
- Ege Üniversitesi Rektörlüğü
- ASKİ
- PTT Genel Müdürlüğü
- Gazi Üniversitesi Rektörlüğü
- Hazine Müsteşarlığı
- Anadolu Üniversitesi
Ayrıca internet
tabanlı olarak 221 kuruluşa kullanım şifresi verilmiş olup, tıbbi malzeme fiyat
hesaplaması, firmaları görme ve ilaç bilgileri konularında sistemi kullanma
imkanı sağlanmıştır.
AKILLI KART UYGULAMASI
Projenin diğer önemli bir bölümü olan sağlık karnelerinin kaldırılarak akıllı kart kullanımının sağlanması amacıyla, 2001 yılı Eylül-Aralık ayları arasında pilot bir uygulama yapılmıştır.
Sandık çalışanlarını kapsayan uygulamayla hasta, hastane,tetkik ve tahlil ile eczane işlemleri tamamen kart üzerinde yürütülmüş, proje bir üniversite hastanesi ile Sandık polikliniği kullanarak gerçekleştirilmiştir.
Akıllı kart üzerinde
hak sahibinin kişisel, acil (risk faktörleri), tıbbi ve klinik bilgileri tutulmuş
olup, bir çeşit sağlık dosyası yaratılmıştır.
SAĞLIK BİLGİ FORMU
Projenin en önemli ve son bölümünü oluşturan akıllı kart işlemleri için hak sahiplerinin resim, imza ve gerekli tıbbi bilgilerinin elde edilmesi amacıyla, Sağlık Bilgi Formu hazırlanarak banka şubeleri ve PTT merkezleri kanalıyla ilgililere ulaştırılması sağlanmıştır.
Hak sahipleri tarafından 31 Temmuz 2002 tarihine kadar banka şubeleri ve PTT merkezlerine teslim edilen formlar Sandığımıza ulaşmıştır.
Formlarda yer alan bilgiler kurulan tarama merkezinde elektronik ortama alınmış olup, tüm formların kontrol ve düzeltme işlemi tamamlanmak üzeredir.
TEDAVİ KONTROL SİSTEMİ
2002 yılı ikinci yarısından itibaren projenin on-line hastane uygulamasına ağırlık verilmiştir.
Mevcut uygulamalarla
entegrasyonu ve hastanelerle bilgi alışverişi ile kişi bazında kayda alınması
konularında çalışmalar hızla sürdürülmektedir.
Bu bölümde:
- Sağlık yardımından yararlanan hak sahiplerine yapılan tüm tedavilerin kontrolü,
kişi bazında takibi ve ücretlendirilmesi,
- Tüm tedavi kodlarının standart yapıya dönüştürülmesi,
- Yürütülen sağlık projesinin modernizasyonu,
- Akıllı kart için alt sistemlerin oluşturulması,
hedeflenmektedir.
Uygulamada Dünya Sağlık Örgütü, Amerikan Tabibler Birliği ve Amerikan Patologlar Birliği tarafından ayrı tıbbi konularda yapılan kodlamalar ve entegrasyonu kullanılacak olup bu standartlar Avrupa Birliği tarafından da kabul görmekte ve Dünyada 186 ülkede kullanılmaktadır.
Tedavi Kontrol
Sisteminde kullanılacak standartlar şunlardır;
- Dünya Sağlık Örgütünün kullandığı ICD-10
- Amerikan Tabipler Birliğinin kullandığı CPT4
- Dünya Sağlık Örgütünün kullandığı ATC/DDD
- Avrupa Birliği İlaç doz yazımı EU/G7
- Amerikan Patologlar Birliğinin kullandığı SNOMED
- Klinik bulguların görsel işlenmesi NUCLEUS
Belirtilen standartların çapraz ilişkilendirilmesi yapılarak, teşhis,tanı,tedavi
işlemlerine ait ilaç ve tıbbi işlemler kontrol ettirilerek uygun olmayan tanı,ilaç
ve tetkiklere izin verilmeyecektir. Tedavilerin ücretlendirilmesi işlemleri
Bütçe Uygulama Talimatına göre yapılacaktır.
Uygulama yazılımları tamamlanmış olan proje Ağustos ayından itibaren pilot olarak
Sandık Polikliniğinde başlatılmıştır. Projenin öncelikle Ankara'daki Sağlık
kuruluşlarıyla kamu kurumlarına tanıtım işlemine 22 Ocak 2004 tarihinde başlanılacaktır.
REÇETE UYGULAMASINDAN SAĞLANAN KAZANIMLAR
Proje uygulanmadan önce harcamalardaki artış oranı %124,1 iken, projenin ülke
çapında uygulamaya alındığı 1999 yılından itibaren %71,22'ye gerilemiştir. Bu
husus değerlendirilirken, sağlık yardımından yararlanan kişi sayısının ve yaşlanan
emeklilerin sağlık harcamalarının giderek arttığı da dikkate alınmalıdır.
OPTİK UYGULAMASINDAN SAĞLANAN KAZANIMLAR
Yıllar itibariyle optik harcamaları artış oranında da sürekli bir düşüş izlenmektedir. Bu bölümde de son 4 yılda yılda yaklaşık 11,5 Trilyon Lira tasarruf yapıldığı hesaplanmaktadır
YANLIŞ VE HATALI KULLANIMDAN SAĞLANAN TASARRUF
Bu güne kadar 139.690 adet geçersiz karne kullanımı tespit edilmiştir. Bu karnelere yazılan reçetelerden sağlanan tasarruf ise 2 Trilyon Lira olmaktadır.
Ayrıca vakıf ve
dernek hastane uygulamasıyla;
Hatalı sicil ve karne işleminden 3,9 Trilyon Türk Lirası
Mükerrer işlemlerden 1,4 Trilyon Türk Lirası
Demirbaş ve sarf malzemelerden 7,7 Trilyon Türk Lirası olmak üzere toplam 13
Trilyon Lira tasarruf sağlanmıştır.
PERSONEL HARCAMALARINDAN SAĞLANAN TASARRUF
Proje çerçevesinde sağlık uygulamasında Sandık içinde 50 kişi çalışmaktadır. Uygulamadan önce günlük 35 bin reçete denetimi yapılırken, günümüzde sayı 65-70 bin reçeteye ulaşmıştır. Personel sayısı aynı kalırken işlem hacmi iki katına çıkmış bulunmaktadır. Bir personelin yıllık maliyetinin yaklaşık 14 Milyar Lira olduğu kabul edildiğinde, 700 Milyar Lira personel tasarrufunun yapıldığı görülmektedir.
HASTANE UYGULAMASI
Henüz tam olarak uygulanmayan hastane işlemlerindeki harcama tutarı aşağıda verilmektedir:
(Milyon TL)
1998 69.236.494
1999 136.044.664
2000 222.152.115
2001 345.171.040
2002 645.117.204
2003 867.045.910
Hastane işlemlerindeki Sandığı ilgilendiren kayıpların %30-35 dolayında olduğu kabul edilmektedir.Kayıpların %30 olduğu varsayıldığında, yıllık tasarrufun 241 Trilyon Lira tutarında olacağı hesaplanmaktadır. Bu hesaplamada hastane uygulamasıyla sağlanacak ilaç harcama tasarrufu dikkate alınmamıştır.
Hastane uygulamasıyla
reçete işlemlerinde olduğu gibi, personel harcamalarında da 1,4 Trilyon Lira
dolayında tasarruf sağlanacaktır.
DİĞER SAĞLIK UYGULAMALARI
a ) İlaçta Referans Fiyat Uygulaması
Ülkemizde satılan yerli ve yabancı ilaçların farmasotik eşdeğerliliği esas alınarak, etken madde bazında eşit farmakolojik form yapısında kodlandırılması yapılmıştır.
1 Mart 2003 tarihinden itibaren, kodlandırılarak gruplandırılan ilaçların aritmetik ortalaması bulunarak elde edilen referans fiyata göre ödemeye geçilmiştir. Uygulamanın yürütüldüğü 01 MART - 31 ARALIK tarihleri arasında 199 Trilyon Lira tasarruf sağlanmıştır.
b ) Ortez ? Protez Çalışmaları
İşitme cihazlarının teminine yönelik başlatılan çalışmalarda, cihaz fiyatlarının gerçekçi rakamlara dayandırılması ilkesinden hareket edilmiş, belirlenen koşulları ( ithalat faturası, gümrük giriş beyannamesi, uluslar arası norma sahip kalite belgeleri, bayi ağı ve servis hizmeti) yerine getiren firma ve bayilerle sözleşme imzalanmıştır.
2002 yılında kurulan komisyonun yürüttüğü çalışmalar sonucu, vücut organ ve protezlerinin uygulama esasları ve fiyatları belirlenmiş, uluslar arası kalite belgesine (TSE,FDA,CE) sahip olmayan ürünler fiyat listelerinden çıkartılmış, Türk Standartları ve Uluslar arası normlara sahip olan, istenen belgeleri ibraz eden, faaliyetini ciddi olarak sürdüreceği anlaşılan firmalarla sözleşme imzalanmıştır.
Ortopedi ve Travmatoloji branşında kullanılan her türlü iyileştirici sarf malzemesi konusunda 2001 yılında başlatılan çalışma ile, öncelikle 1994 yılından bu yana uygulanmakta olan SSK Protokolleri iptal edilmiştir. Akabinde bahse konu malzemeleri pazarlayanların oluşturduğu ORDER, ürünleri kullananların oluşturduğu TOTBİT, Üniversite Tıp Fakültesi ile Sandığımız temsilcilerinden oluşan bir komisyon kurulmuş, komisyon çalışmalarını Mart-2002 tarihinde sonuçlandırmıştır.
Sözleşme metni ile ekli fiyat listeleri belli kriterlere göre (Ürün kalitesi, uluslararası Pazar payı ve kalite belgeleri, teknik evsaf, faturalandırma, rapor düzeni ve ödeme esasları) oluşturulmuş ve Yönetim Kurulumuzun 14.03.2002-22 tarih ve 233 sayılı kararları ile uygulamaya konulmuştur.
Alınan firma teklifleri, ORDER ve TOTBİT'in süzgecinden geçirilerek ürünün teknik analizi ve fiyat karşılaştırması yapılmış, elde edilen sonuçlara göre ürün bazında üretici ve ithalatçı firmalarla sözleşme imzalanmıştır.
Bu çalışma ile, çok geniş bir ürün yelpazesine sahip olan ve SSK'nın yıllardan beri revize etmeye çalıştığı, ancak sonuç alamadığı Ortopedi ve Travmatoloji dalında 350 bin adet ürünün değerlendirilmesi yapılmıştır.
Bu aşamaya kadar yer verilen branşların dışında kalan tedavi edici tıbbi malzemelere ait fiyatlar ise, Yönetim Kurulumuzun 27.06.2002-54 tarih ve 588 sayılı Kararı ile, yeni anlaşma yapılana kadar % 30 oranında düşürülmüş, firmalarla yapılan görüşmeler sonucu bahse konu ürünlerde %15 - %60 arasında indirime gidilmiştir. Firmalarla görüşmeler devam etmektedir.
Sandığımız her türlü tedavi edici sarf malzemesi ile iyileştirici tıbbi malzemelere bir önceki yıla göre;
2000 yılında (%
80,75) oranında bir artışla 27,5 Trilyon lira, 2001 yılında ise (%115,77) oranında
bir artışla 59,4 Trilyon lira ödeme yapmıştır. Son iki yıldaki bu artış oranlarının
ortalaması ( % 98,26 ) göz önüne alındığında, 2002 yılında yaklaşık 117,6 Trilyon
lira ödeme yapılmasının gerekli olduğu ortaya çıkacaktır. Oysa yapılan tüm bu
çalışmalar sonucu 2002 yılında toplam 57,4 Trilyon lira ödeme gerçekleşmiş,
bir başka ifade ile 60,2 Trilyon lira tasarruf sağlanmıştır.
Sağlık Projesinde bugüne kadar yapılan yatırımların tutarı 11.545.082 ABD Dolarıdır. Projenin bugünden sonra yapılması gereken hastane ve akıllı kart işlemleri için yapılacak yatırım tutarı ise şöyledir;
Akıllı kart (2.300.000)
10.350
Kart Kişiselleştirme, Kart yönetim sistemi, Kart basımı Kart dağıtımı 4.300
Yazılım, kart tasarımı, Eşleştirme yazılımı 8.300
Çağrı merkezi 1.200
Donanım ve ağ gereksinimi 1.000
Eğitim 100
______
Yatırım toplamı 25.250
Yapılması gereken yatırımla, bugüne kadar yapılan yatırım toplamı 36.795.000 ABD Doları olmaktadır.
Ayrıca kurulacak
Çağrı Merkezi Personeli (100 kişi) ile bakım ve işletim maliyetinin de yaklaşık
1.300.000 ABD Doları olacağı tahmin edilmektedir.