Sağlık hizmetinde ilk basamak: Aile hekimleri

Ülkelerin sağlık göstergeleri gelişmişlik düzeyinin belirleyici unsurları arasında yer almaktadır. Sağlık hizmetlerini yaşamın tüm aşamaları boyunca en iyi seviyeye çıkarmak, sadece az sayıda insanın yararlanacağı bir ayrıcalık değil herkesin temel hakkıdır. Kaliteli sağlık hizmetleri, ekonomik ve sosyal istikrarın kaynağıdır; yoksulluğu azaltmanın temel araçlarından birisidir ve hem sürdürülebilir kalkınmadan yarar sağlar, hem de sürdürülebilir kalkınmaya katkı yapar. Bu bağlamda başarılı birinci basamak sağlık hizmetine sahip ülkelerin, toplumun sağlık ihtiyaçlarına daha iyi yanıt verebileceği, sağlıkta daha eşitlikçi bir hizmet sunumu sağlayacağı ve sağlık harcamalarının daha maliyet etkin olacağı söylenebilir.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) birinci basamak hizmetlerinde sağlıkta sosyal eşitsizliklerin azaltılması, kişilerin ihtiyaç ve beklentileri doğrultusunda sağlık hizmetlerinin organize edilmesi, tüm sektörlere sağlığın entegre edilmesi, işbirliklerinin sağlanması, paydaş katılımının artırılması olarak hedefler belirlemiştir. Birinci basamağı sağlık sisteminin diğer basamaklarından ayıran temel işlevleri ilk başvuru, kapsayıcılık, süreklilik ve koordinasyondur. Birinci basamağın bu işlevlerini gerçekleştirebilme düzeyi yine kendisine özgü olan üç yapısal özelliğinin varlığına bağımlıdır. Bunlar: eşit kaynak dağılımı, uygun finansman yöntemi ve birinci basamağa uygun sağlık ekibidir.

1998 yılında DSÖ ve WONCA (Dünya Aile Hekimleri Örgütü) tarafından Kanada'nın Ontario kentinde düzenlenen konferansın sonuç bildirgesinde "aile hekimliğinin, modern tıp eğitiminin karşı karşıya olduğu sorunları çözebilecek, bunun için en iyi eğitimi sağlayabilecek tıp disiplini" olduğu vurgulanmıştır. Aile hekimi, toplumun her bireyine; kişisel, bütüncül, kapsamlı ve kesintisiz olarak birinci basamak sağlık hizmeti sunmaktadır. Sağlık sistemine ilk giriş noktasında çalışıyor olması nedeniyle, bütün hasta ve hastalıkların yönetimini yapmak durumundadır. Aile hekimi, hastasıyla her temasını sağlığın geliştirilmesi ve hastalıktan korunma için bir fırsat olarak görür. Aile hekimi tarafından saptanan sağlık sorununun tedavisi, başka bir uzmanlık dalını ilgilendiriyor ve spesifik tedavi gerektiriyorsa, kişinin bu hizmete ulaşmasında koordinasyonun sağlanması da aile hekiminin görevidir. Koordinasyonun sağlanamaması hizmetin tekrarlanmasına ve kaynakların verimsiz kullanılmasına yol açar.

Son yıllarda tüm sağlık sisteminde olduğu gibi birinci basamak sağlık hizmetleri de yaşlanan nüfus, bilimsel ve teknolojik ilerlemeler, kültürel ve etnik bölünmenin artması, kronik hastalık yükü, bireyselleşme, hasta ve kamu katılımının artması gibi sorunlarla baş etmek zorundadır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin gelişimi sosyal ve politik ortamdaki tarihsel farklılıklardan ziyade hasta beklentileri ve maliyet kontrolü gibi küresel baskılar tarafından yönlendirilmektedir.

Aile hekimliği neler sağladı?

Ülkemizde 2003 yılında hayata geçirilen

"Sağlıkta Dönüşüm Programı"

insan merkezli, sürdürülebilir, kaliteli, katılımcı, desantralize, hizmette rekabet ve gönüllülük ilkeleri üzerine inşa edilmiştir. Merkeziyetçiliği yansıtan yapılanmadan uzaklaşılarak desantralizasyon ilkesiyle yerinden yönetim modeli hedeflenmiş ve aile hekimliği ile koruyucu sağlık hizmetlerine önem verilmiştir. Yaygın, erişilebilir ve güleryüzlü sağlık hizmeti sunmak amacıyla planlanmış ve kademeli olarak uygulanmıştır.

Ancak uygulamada karşılaşılan bazı sorunlar vardır. Bunlardan biri gerekli alt yapı tamamlanmadan 2004 yılında pilot uygulama başlatılmış, görülen eksiklikler giderilmeden yaygınlaştırılmıştır. Halen sistem üzerinde sürekli değişiklikler yapılmakta ve belirsizlik ortamında çalışılmaktadır. Örneğin ülkemizde 2013 yılı itibarıyla 13 hastalığa karşı aşı uygulanmaktadır. Yapılmayan aşıların performans uygulaması nedeniyle yapılmış gibi gösterilmesini düzeltmek için sistemde yapılan değişiklikler özelde yapılan aşıların görülmemesi gibi başka problemleri doğurmaktadır. Bütün bu aksaklıklara rağmen aile hekimliği sistemi uygulanmasıyla birlikte aşılama oranı yüzde 97, bebek ölüm hızı binde 7,8 ve antenatal bakım kapsamı yüzde 98 olmuştur.

Aile uzmanı sayısı yeterli olmadığından hekim açığını kapatmak için, pratisyen, emekli ve isteyen uzman hekimlere kısa bir kurs ile aile hekimi görevi verilmiştir. 2013 yılı itibarıyla pratisyen hekimlerin yüzde 61'i aile hekimi olarak çalışmaktadır. Birinci basamakta çalışacak sağlık ekibinin birinci basamağa uygun eğitim almış olması ve multidisipliner çalışmaya yatkın olması gerekir. Ekibin ortak amaç için çalışması, birbirlerinin rol ve sorumluluklarına saygı duyması önemlidir. Sağlık ocağı mantığı ile çalışan sağlık personelinin sisteme uyumu ancak hizmet içi eğitimle sağlanabilir. Çalışan personelin memnun olmadığı bir ortamda kaliteli hizmet sunulamaz. Bu nedenle performans kriterlerinin doğru tespit edilmesi ve çalışma barışını bozmayacak şekilde hakkaniyetli olması gerekir.

Aile hekimi kapı tutuculuk görevini yapmaktadır, yani sadece sevk eden değil aynı zamanda bireylerin karşılaştıkları her yeni sağlık sorunu ile ilgili ilk kararı veren, gerektiğinde hastasını sevk eden ve sevki takip eden hekimdir. Maalesef akut hastalıkların yönetimi konusunda hekimlere yol gösterecek tanı kılavuzları bulunmamaktadır. Ayrıca uzmanlık kültürünün yüksek olduğu toplumumuzda hasta birinci basamağa yeterince güvenmemekte ve reçete yazma, kan tahlili gibi basit işlemleri talep etmektedir. Yapılan çalışmalarda ailelerin, aile hekimlerinden genelde bireysel ve sınırlı alanlarda hizmet aldığı, sunulan hizmetlerin pek farkında olmadıkları saptanmıştır. Bu nedenle, aile hekiminin diğer alanlarda hizmet veren uzman hekimlere göre daha basit sağlık sorunlarıyla uğraştığı algısının oluştuğu ve yüzde 94,5'i hekiminin aile hekimliği uzmanı olmasını bekledikleri tespit edilmiştir. Buna rağmen birinci basamak hizmetlere kişi başına müracaat sayısı 2002 yılında 1,1 iken 2013 yılında 2,9 olmuştur. Birinci basamak sevk hızı ise yüzde 22'den yüzde 3'e düşmüştür.

Sorunlar aşılmalı

Aile hekiminin yönetim becerileri kazanmadan veya bu konuda bir eğitim almadan

Aile Sağlığı Merkezi

işletmecisi konumuna getirilmesi, hizmet sunumu açısından sıkıntılar doğurmuştur. Doktorlar fiziki şartları yetersiz mekanlar kiralayarak büyük bir maddi külfetin altına girmiştir veya sanal aile sağlığı merkezleri şeklinde çalışmak durumunda kalmışlardır. Dolayısıyla bina envanter yetersizliği, kiraların özellikle büyük şehirlerde yüksek olması, proje farklılıkları, cari gider ödemesinde gruplandırmalarda standardizasyon gibi hususlar fark edilerek düzeltilmeye çalışılmaktadır.

Aile hekimliği sisteminde yaşanan aksaklıklara rağmen

"Sağlıkta Dönüşüm Programı"

nın ilkeleri doğrultusunda bütün bileşenleri hedeflenen düzeyde gerçekleştiğinde daha güzel bir sağlık sistemi olacağı ümit edilmektedir. Bunun için tüm paydaşların, sağlık hizmetlerinin kamusal özelliğini ve sosyal devlet anlayışını göz ardı etmeden elbirliği ile üzerine düşeni yapması gerekir.

Al Jazeera