Tedavi yardımına yeni düzen
Tedavi yardımına yeni düzen...
Sosyal güvenlik kapsamına dahil hak sahiplerinin sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine ait ücretler ile tedavi yardımına ilişkin işlemlerde kurumlar arası uygulama birliğinin sağlanması amacıyla, geri ödeme kriterleri ve bunlara ilişkin esas ve usuller belirlendi.
Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) Başkanlığı'nın, Emekli ve Malullük Aylığı Bağlanmış Olanlara, Bunların Kanunen Bakmakla Yükümlü Bulundukları Aile Fertleri, Dul ve Yetim Aylığı Alanların Muayene ile Tedavileri Hakkında Yönetmelik'te yaptığı değişiklik, 25 Mayıs tarihli Resmi Gazete'nin mükerrer sayısında yayımlanarak yürürlüğe girdi. Yönetmelik uyarınca, sağlık kurumlarınca bu kesime yönelik verilecek reçetelerin niteliği ve düzenlenmesine ilişkin usul ve esaslar, SGK Sağlık Uygulama Tebliği'nden belirlenecek.
Sosyal güvenlik kapsamındaki tedavi yardımında uygulamada birlik sağlamak amacıyla SGK tarafından hazırlanan ''Sağlık Uygulama Tebliği'' ile Maliye Bakanlığı tarafından hazırlanan ''Tedavi Yardımına İlişkin Uygulama Tebliği'' de yine 25 Mayıs tarihli Resmi Gazete'nin mükerrer sayısında yayımlandı. Tebliğler, 15 Haziran 2007'de yürürlüğe girecek.
SGK Sağlık Uygulama Tebliği, sağlık yardımı SGK tarafından karşılanan kişilerin sağlık kurum ve kuruluşlarında yapılan tedavilerine ait ücretler ile tedavi yardımlarının verilmesine ilişkin usul ve esasları düzenliyor. Tebliğ, sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri devredilen SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı tarafından yürütülen kişiler hakkındaki tedavi ücretleri ve yardımlarında uygulanacak.
Sigortacılık hizmetlerinden kaynaklanan farklılıklar nedeniyle, sağlık yardımlarından yararlanma şartları, yararlanma süresi, sağlanan sağlık yardımları vb. uygulamalar, devredilen kurumların sigortacılık mevzuatı hükümleri çerçevesinde yürütülecek.
SGK ve Maliye Bakanlığı'nın tebliğlerinde, sağlık kuruluşları ''birinci basamak resmi sağlık kuruluşu, birinci basamak özel sağlık kuruluşu, ikinci basamak resmi sağlık kurumu, ikinci basamak özel sağlık kurumu, üçüncü basamak sağlık kurumu'' olarak sınıflandırılırken, iki tebliğ de de aynı tanımlamalara yer verildi.
Tebliğlerde, sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat işlemleri düzenlenirken, SGK sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler, kurum ile sözleşmesi bulunan birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına, doğrudan veya sevk edilmek suretiyle başvurabilecek. Tebliğe göre, kurum ile sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, SGK sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin başvurularını ayrım yapmadan kabul etmek zorunda. Müracaatlarda, ''kişilerin sağlık yardımlarından yararlanma haklarının olup olmadığına'' ilişkin ''müstahaklık sorgulaması'' yapılacak.
Sağlık hizmeti sunucuları tarafından sağlık hizmetlerine ilişkin bilgilerin elektronik ortamda gönderilme sistemi olan ''MEDULA'' üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılıp hasta takip numarası alınması zorunluluğu, tebliğ yürürlük tarihinden itibaren 30 gün sonra başlayacak. Bu sürede, müstahaklık sorgulaması için MEDULA sistemi veya mevcut sistem kullanılabilecek.
Sağlık yardımlarından yararlanmaya müstahak olmayanlara verilen sağlık hizmetlerinin bedelleri, SGK tarafından karşılanmayacak.
Kurum bilgi işlem sisteminden kaynaklanan ve SGK tarafından kabul edilen bir nedenle elektronik ortamda sorgulamanın yapılamaması ve daha sonra kişinin sağlık hizmetlerinden yararlanmaya müstahak olmadığının belirlenmesi halinde, tedaviye ilişkin faturalar ilgili sağlık kurumuna ödenecek, ancak SGK, gerekli yasal işlemleri yürütecek.
Sağlık kurum ve kuruluşları, MEDULA sistemine entegrasyonlarını, 15 Temmuz'a kadar tamamlayacak. ''Hak sahipliği ve sözleşme doğrulama'' işleminin gerçekleştiremeyen sağlık kurum ve kuruluşlarının, 15 Temmuz'dan sonraki tedavilere ilişkin fatura bedelleri ödenmeyecek.
Sağlık kurum ve kuruluşlarına, ''sevk ve reçete bildirimi'', ''ödeme sorgulama'', ''fatura sorgulama'' işlemlerini MEDULA üzerinden gerçekleştirebilmeleri için 1 Eylül 2007'ye kadar süre verildi. Bu kuruluşların, 1 Eylül'den sonra sundukları sağlık hizmetlerine ilişkin fatura bedelleri, söz konusu süreçleri tamamlamaları halinde ödenecek.
Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, 1 Eylül 2007'den itibaren faturaları, hem kendi sistemleri üzerinden basılı olarak, hem de MEDULA üzerinden elektronik ortamda SGK'ya iletecek. SGK'nın ilan ettiği tarihten itibaren sadece MEDULA sistemi üzerinden elektronik fatura kabul edilecek ve elektronik ortamda gönderilmeyen fatura bedelleri ödenmeyecek.
TETKİK-TAHLİL SÖZLEŞMELERİ 120 GÜN SONRA BİTECEK
Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, müracaat eden SGK kapsamındaki kişileri artık, bugünden itibaren 120 gün sonra, sadece tetkik veya tahlil için başka bir sağlık kurum ve kuruluşanı sevk edemeyecekler. SGK ile halen tetkik ve tahlil sözleşmeleri bulunan merkezlerin sözleşmeleri, 120 gün sonra fesih edilecek.
Sağlık kurum ve kuruluşları, bünyelerinde yapılamayan tetkik ve tahlilleri, hizmet alınması yoluyla başka sağlık kurum ve kuruluşlarından alabilecek. Bu şekilde hizmet alınan kurum ve kuruluşların listesi SGK'ya bildirilecek. Bu hizmetlerin bedeli de tebliğe göre ödenecek. Acil haller dışında SGK ile sözleşmesi olmayan sağlık kurum ve kuruluşundan alınan hizmetlerin bedeli ödenmeyecek.
Tebliğde, SGK kapsamındaki kişilerden tahsil edilecek muayene, ilaç ve tıbbi malzeme katılım payları, yurt dışında tedaviye gönderme şartları ve usulleri de belirlendi.
Uygulama birliği sağlanması açısından, SKG tarafından ödenecek tedavi, tetkik fiyat listeleri, hasta katılım payından muaf ilaçlar listesi tebliğ eki olarak yayımlandı. Tebliğde, reçetelere yazılabilcek ilaç miktarları, diş tedavilerinde SGK tarafından ödenecek tutarlar, bazı özel hastalıklarda ilaç ve beslenme ürünleri kullanımına ilişkin düzenlemeler de yer aldı.
Tüp bebek tedavisinde, kadının 40 yaşını aşmamış olması şartı ile en fazla 3 uygulamanın bedeli, SGK tarafından karşılanacak. Kadının yaşının 38'in üzerinde olması halinde doğrudan tüp bebek tedavisine başlanabilecek.
Organ ve doku nakli tedavi giderlerinin karşılanması şartlarına da düzenleyen tebliğ uyarınca, ilgili kişiye, ''yurt içi kemik iliği temini bedeli'' olarak 15 bin YTL, ''yurt dışı kemik iliği ve kordon kanı getirme bedeli'' olarak da Amerika ve Avustralya için 3 bin avro, diğer ülkeler için bin 500 avro fatura karşılığı ödeme yapılabilecek.
Sağlık kurulu raporu ile her bir kulak için verilen işitme cihazına, kalıp ve 6 adet şarjlı pil dahil 800 YTL ödenecek. Gözlük camlarında her bir çerçeve için 40 YTL ödenmeye devam edilecek.
ECZANELERLE SÖZLEŞME
SGK, kapsamdaki kişilerin tedavisi için gerekli ilaç ve gereçlerin sağlanması amacıyla eczaneler ile yapılacak sözleşmeye esas teşkil etmek üzere Türk Eczacılar Birliği (TEB) Merkez Heyeti ile protokol imzalamaya yetkili olacak. 2007 protokolü imzalanıncaya kadar, TEB Merkez Heyeti ile 2006 yılında imzalanan SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı arasında imzalanan protokoller geçerli olacak.
Tebliğde, ilaçlarda uygulanacak indirim oranları, eşdeğer ilaç uygulamasına da açıklık getirilirken, tedavi yardımlarının uygulanmasında yetkili kuruluşlar, yardımın uygulanmasına ilişkin formlar, bedeli ödenecek-ödenmeyecek ilaç ve tıbbi sarf malzemeleri listeleri yer aldı.