Bilinmeyen yönleri ile bağırsaklardaki rahatsızlıklar (Çölyak)
Aşağıdaki yazı, beslenmebulteni.com adresinden alınmıştır.
Çölyak hastalık genetik yatkınlığı olan çocuk ve erişkinlerde çeşitli tahıl (buğday, çavdar, yulaf, arpa) proteinlerinin (glüten) oluşturduğu ve daha çok incebağırsakta emilim bozukluğunun ön planda olduğu sistemik bir hastalık. Hastalığın klasik şekli kusma, yağlı ishal, tartı alamama ve karın şişliği gibi bulgular ile hastalık kendini ortaya koyuyor. Çölyak aslında birçok sistemi tutabilen bir hastalık; sadece bağırsak ile ilgili değil. Beyini de, eklem yerlerini de, deriyi de ve daha birçok dokuyu da etkileyebiliyor. Hatta bazı kanserlere de yol açabiliyor. Bu belirtiler klasik hastalığın bir parçası olabildiği gibi, tek başlarına da ortaya çıkabiliyor. Bunları teşhis etmek çok daha güç. Hastalığın klasik formunun ortalama sıklığı 1:1000. Hafif ve gizli olgular da katıldığında bu oran 1:133'ye kadar yükseliyor. Bazı taramalarda 1:33'lük sıklıklar bile saptanmış. Bültenimizin bu sayısında editörümüz Prof. Dr. Ahmet Aydın ile çölyak hastalığı hakkında yaptığımız sohbeti okuyacaksınız.
Son yıllarda çölyak hastalığın adını çok duyuyoruz; nasıl bir hastalık bu hocam?
Çölyak hastalık (ÇH) genetik yatkınlığı olan çocuk ve erişkinlerde başta buğday, yulaf, arpa ve çavdar olmak üzere çeşitli tahıl proteinlerinin oluşturduğu ön planda incebağırsağın hasara uğradığı ama nerdeyse her organı da etkileyebilen sistemik bir hastalık. Bu tahılların proteinlerinin farklı isimleri var; Buğdaydaki gliadin (gluten), çavdardaki sekalin, arpadaki hordein ve yulaftaki avenin. En toksik olan protein gliadin (gluten); aveninin (yulaf) toksitesitesi ise düşük. Bu tahılların nişasta kısmı ise toksik değil. Pirinç, darı, karabuğday ve mısırda bulunan proteinler ise toksik değil.
İnce bağırsaklar ağızdan aldığımız gıdaların sindirildiği ve buradan da kan dolaşımına katıldığı boru tarzında bir organımız. Borunun iç yüzünde villüs denilen eldiven parmağı gibi milyonlarca çıkıntı var. Villüslerin özellikle tepeleri sindirilen gıdaların kana geçtiği yerler.
Çölyak hastalığında bu villüslerin özellikle tepeleri köreliyor ve başta yağlar olmak üzere sindirilen gıdaların büyük bir kısmı emilemiyor. Sonuçta yağlı ishal, karın şişliği ve büyüme geriliği ile hastalık karşımıza çıkıyor. Ayrıca parçalanmamış buğday proteinine karşı kanda gelişen bağışıklık sapması (otoimmünite) çeşitli organlarda rahatsızlıklara neden oluyor.
Hastalık hangi sıklıkta görülüyor?
Hastalığın klasik formunun ortalama sıklığı 1:1000. Hafif ve gizli olgular da katıldığında bu oran 1:133'ye kadar yükseliyor (1). Bazı taramalarda 1:33'lük sıklıklar bile saptanmış. Kadınlarda erkeklere oranla biraz daha fazla görülüyor.
Hastalığın sıklığı son yıllarda arttı mı? Yoksa hastalık eskiden de bu kadar sıktı fakat teşhis mi edilemiyordu?
1948-1952 yılları arasında Amerikan Hava kuvvetlerinde çalışan 9133 sağlıklı askeri personelin saklanmış kan örneklerinde günümüzde o zaman mevcut olmayan çölyak hastalığını gösteren testler yapılmış (2). Bu testler (anti-doku transglütaminaz, ve antiendomizyal antikorlar) o zaman henüz yapılamıyor. Bu sonuçlar günümüzdeki aynı yaşta sağlıklı 7210 kişinin kan sonuçları ile kıyaslanmış. 50'li yıllardaki grupta gizli çölyak hastalığı oranı binde 2 bulunurken, günümüzde bu oran binde 9'a çıkmış. Anlayacağınız yarım yüzyılda gizli çölyak hastalığı 4.5 kat artmış. Bu çalışma çok önemli çünkü birçok otorite çölyak hastalığı sıklığındaki bu artışı hastalığı erkenden teşhis eden bu testlerin yaygın uygulanmasına bağlıyorlardı ki, bunun doğru olmadığını bu çalışma bize gösteriyor. Aynı çalışmanın bir önemli sonuca daha var. Gizli çölyak hastalığı olanlardaki erken ölüm oranı, olmayanlara göre 4 kat fazla imiş.
Peki, bu artışın sebebi ne sizce?
Bence bu artışın birinci nedeni ekmek dışında da aşırı glüten içeren hazır gıdalar (pasta, hazır çorba, soslar, gofretler vb) yememiz. İkinci temel neden günümüzde yediğimiz buğdayın melezleştirme yolları ile gluten içeriğinin artması (3). Zaten gluten evrimde çok yeni bir zaman sayılabilecek 10,000 yıl önce diyetimize girmiş. Eskiden bununla zar zor baş ederken günümüzde bu yükü kaldırmakta zorluk çekiyoruz. Üçüncü neden de modern rafine gıdaların bağırsak mikrop düzenimizi bozması sonucu faydalı mikropların azalması ve buna bağlı olarak da buğday proteini olan glütenin yeteri kadar sindirilmeden kana geçmesi.
Anne sütü erken dönemde kesilenlerde çölyak hastalık daha fazla görülüyor (4). Glüten içeren gıdalara anne sütü kesildikten sonra geçen çocuklarda çölyak hastalık sıklığı, anne sütü almaya devam ederken geçenlere göre daha fazla görülmekte. Yani anne sütünün birçok hastalıkta olduğu gibi bu hastalıkta da koruyucu.
Çölyak hastalığı genetik bir hastalık mı?
Çölyak hastalık (ÇH) hemofili gibi klasik bir genetik hastalık değil, ama genetik bir yatkınlığın olduğu da biliniyor. Aynı aile içinde hastalık görülen bireylerin sayısı normale göre daha fazla. Yakın akraba evliliklerinde risk artıyor.
Çölyak hastalıkta glüten kompleks bir protein olup normal sindirim sürecinde olduğu gibi, tümüyle amino asitlere kadar parçalanamıyor. Tam parçalanamayan glüten ancak, birden fazla amino asitten oluşan ve peptit dediğimiz moleküllere indirgeniyor. Çölyak hastalıkta glüten yetersiz sindirildiği için 30 amino asitten daha uzun peptitler bile oluşabiliyor.
Peptitler ince bağırsak hücrelerine, oradan da kana geçiyor. Burada doku transglütaminazı adı verilen enzim, bazı glüten peptidlerini ?deamidasyon' denilen işleme maruz bırakıyor. Bu sırada bağışıklık hücrelerini uyarılıyor. Sonuçta bağırsak mukozası tahribata uğruyor ve villüsleri köreliyor.
Çölyak hastalığı hangi yaşlarda görülüyor?
Tahılla beslenmeye başlandıktan sonraki herhangi bir yaşta ortaya çıkabiliyor, çölyak hastalığı. Niye kiminde erken, kiminde geç, kiminde aşikar, kiminde belli belirsiz; işte bunun nedenini bilemiyoruz. Büyük ihtimal çevresel nedenlere bağlı.
Resim 1. Çölyak hastalığı
Çölyak hastalığı hangi belirtilerle ortaya çıkıyor?
Hastalığın 4 formu var; klasik form, geç form, atipik form, sessiz form.
Klasik tip: Glüten içeren yiyeceklerin diyete eklenmesi (4-6 ay) ile birlikte kusma, yağlı ishal, tartı alamama ve karın şişliği gibi bulgular ile hastalık kendini ortaya koyuyor. Hastanın yaşı ilerleyince karın şişliği ve yağlı dışkılama artıyor. Kansızlık ve davranış bozuklukları (huzursuzluk, huysuzluk, otizm, hiperaktivite vb) sık görülüyor.
Geç tip: Genellikle 2-8 yaşları arasında bulgu veriyor. Fakat erişkin çağında başlaması da istisnai değil. Gelişme geriliği ile ortaya çıkıyor. Bunlarda karın şişliği ve ishal belirgin değil. Ayrıca aşağıda belirtilen semptom ve bulgulardan bir ya da birkaçı bulunabiliyor.
Atipik formalar: Çölyak hastalığı klasik bulgular (ishal, karın şişliği) olmadan da semptom verebiliyor. Bu semptomlar ileri yaşlarda da ortaya çıkabiliyor.
Sessiz formlar: Hastaların kan testleri müspettir fakat herhangi bir hastalık belirtisi yoktur; hatta biyopsi bulguları normal de olabiliyor. Bu kişiler olan kişiler uzun süre izlenmelidirler. Bu hastalar hayatın her hangi bir döneminde belirti verebilirler. Doğal gıdalarla beslenen kişilerde bu olasılık düşüktür. Bu hastalık formunun bazı topluluklarda sıklığı ise 1: 30 gibi çok yüksek.
Çölyak hastalığı sadece bağırsakları mı etkiliyor?
Çölyak aslında birçok sistemi tutabilen bir hastalık; sadece bağırsak ile ilgili değil. Beyini de, eklem yerlerini de, deriyi de ve daha birçok dokuyu da etkileyebiliyor. Hatta bazı kanserlere de yol açabiliyor. Bu belirtiler klasik hastalığın bir parçası olabildiği gibi, tek başlarına da ortaya çıkabiliyor. Bunları teşhis etmek çok daha güç. Aklınıza çölyak hastalığı gelip de ilgili kan testlerini istemezseniz hiç bir zaman teşhisi koyamıyorsunuz. Teşhis, konuyu daha iyi bildiklerinden çocuk hekimleri için biraz daha kolay. Ama hastaların önemli bir bölümü çocuk değil.
Mesela dermatitis herpetiformis dediğimiz bir deri hastalığı var. Diyelim ki, sizin böyle bir hastalığınız var ve hekime gittiniz. Eğer hekimin aklına bu yaraların çölyak hastalıkla ilişkili olabileceği gelmezse, size çeşitli merhemler verilir ve bu bir işe yaramaz, yaralar tekrarlar durur. Eğer hekimin aklına çölyak hastalığı gelirse artık teşhis kolaydır ve sadece bu diyetle bütün her şikayetleriniz düzelir.
Mesele çölyak hastası sadece boy kısalığı ile hekime müracaat edebilir. Boy kısalığı ile ilgili kliniklere müracaat edenlerin neredeyse yüzde 10-20'sinde çölyak hastalığı tespit ediliyor. Nedeni bilinmeyen bütün boy kısalığı olguları çölyak hastalığı açısından taranmalıdır. Endokrin polikliniklerine boy kısalığı nedeni ile müracaat edenlerin neredeyse yüzde 10-15'inde çölyak hastalığı tespit ediliyor.
Bakın bunun gibi kaç tane daha bağırsak dışı hastalık var.
Mine hipoplazisi: Diş minesi yeteri kadar gelişemiyor.
Boy kısalığı.
Nedeni belli olmayan nörolojik bozukluklar (ataksi, periferik mononörit, miyopati, miyelopati)
Davranış bozuklukları ve depresyon
Otizm
Hiperaktivite-dikkat dağınıklığı
İntihar eğilimi
Nedeni belli olmayan eklem iltihapları (artrit) ve eklem ağrıları (atralji)
Demir tedavisine cevap vermeyen anemi (kansızlık)
Tekrarlayan ağız yaraları (aftöz stomatit)
Dermatitis herpetiformis (DH): simetrik, kaşıntılı derialtı kabarcıkları
IgA nefropatisi (böbrek hastalığı)
İntestinal lenfoma, özofagus kanseri ve farenks kanseri normal popülasyondan iki kat daha sıktır.
Nedeni bilinmeyen kısırlık
Tanı nasıl konuluyor?
Kan testleri önemli. Temel olarak 3 çeşit kan testi var; antigliadin IgA, antiendomizyum (EMA) IgA, anti-doku transglütaminazı (tTG) IgA.
Önce bu testlere bakıyorsunuz, pozitif çıkıyorsa, o zaman bağırsaktan parça alınıyor ve patolojide inceleniyor. Çölyak hastalıkta bağırsak villusları dumura uğruyor ve yassılaşıyor. Bunu gördüğümüz zaman (ilaveten bahsettiğimiz testler de pozitifse), teşhisi tam koyuyorsunuz. Yine de çok iyi emin olabilmek için şu yapılabilir. Siz bir diyet uyguluyorsunuz, hastalığın bu diyetle düzelmesi lazım. Sizin teşhisiniz doğruysa bu diyetin tutması lazım. Daha sonra diyet bozulduğunda, rahatsızlık tekrar başlıyorsa o zaman hastalığın teşhisinden çok daha iyi emin olabiliyorsunuz.
Kan testi pozif iken bağırsak biyopsisi negatif çıkarsa, çölyak hastalığı yine de ekarte edemezsiniz. Olumsuz etkenler gerçekleşirse o şahısta daha sonra çölyak hastalık ortaya çıkabiliyor.
Çölyak hastalığı nasıl tedavi ediliyor?
Hastalığın başlangıcında belirli bir süre, bağırsaklar toparlanıncaya kadar eksik olan vitaminler ve minerallerin takviyesi yapılıyor ama bu hastalık sadece diyetle tedavi ediliyor. Bu diyette buğday, arpa, çavdar ve yulaf olmayacak. Bu da tabii çok da kolay bir şey değil. Çünkü unla bulaşmamış yiyeceği bulmak kolay değil. İşte ekmek, kekler, pastalar, gofretler, bisküviler?; bunların hiç bir şekilde alınmaması lazım.
Bu tahıllar yenilmiyorsa, onun yerine ne yiyecek o zaman?
Bir tahılı yememek insan hayatından hiçbir şey eksiltmez, tam tersine kazandırır. Çölyak hastaları için yasak olmayan tahıllar da var. Mesela mısır ekmeği yiyebilirler. Ancak mısır ekmeğini tutturmak güçtür. Birçokları ekmeği tutturmak için içine buğday unu ekler. Piyasada satılan mısır unu ya da mısır unu ekmeklerinin %95'i buğday unu ile karışık oluyor. Onun için bu mısır ekmeğini kendiniz yapmanız gerekiyor. Unu alırken, katıksız mısır unu olmasının da büyük önemi var. Bunun için unu güvenilir yerlerden temin etmek gerekiyor.
Çölyak hastalarının pirinç yemelerinde de bir sakınca yok. Fakat bulgur yiyemezler, buğdaydan yapıldığı için. Bazı ülkelerde çavdar da serbest bırakılan tahıllardan, fakat tamamen güvenli değil. Bütün bu zorluklar, herkesin Türkiye'de ulaşabileceği glütensiz bir ekmek ihtiyacını ortaya çıkarıyordu ve bu ihtiyaç 2000 yılında giderildi.
Türkiye'de ilk glütensiz ekmeği sizin ekibinizin yaptığı doğru mu?
Evet doğru. 1998 yılından başlayarak Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk-Metabolizma ve Beslenme Bölümü'nde uzmanımız, Beslenme Doktoru ve Biyolog Sema Yalvaç ile böyle bir formülasyonu, yani glütensiz ekmeği ortaya koyduk (5). Bu formülasyon herhangi bir kuruluştan maddi bir destek almadan 2 yıl süre içinde geliştirildi.
Üniversitelerde çalışıyoruz ama kamu kuruluşları ile ortak bir şeyler yapmıyoruz diye düşündük. Çünkü birçok üniversitelerde yapılmış çok sayıda yararlı çalışmalar var, ama bunlar halka yansımıyor. Kütüphanelerin tozlu raflarında kalıyor. Çok yazık oluyor. İstanbul Halk Ekmek'e gittik. Ortak bir çalışma önerdik. İstanbul Üniversitesi ile Halk Ekmek arasında anlaşma sağlandı. Bu sürede sürekli glütensiz ekmek çıkartıldı. Dayanıklılık süreleri kontrolleri, aynı kalitede çıkarılma çalışmaları yapıldı. Bu arada hastalar üzerinde uygulandı. Ekmek çıkmaya başlayınca, basının da yardımıyla çok etkin bir çölyak hastalığı bilinci oluşmaya başladı. Bu belki bize basının yaptığı en önemli hediyeydi. Çünkü bu tanıtılınca, insanlar yavaş yavaş çölyak hastalığına karşı ilgi göstermeye başladı.
Benim çölyaklı hastalarda şöyle bir endişem oluyor. Birçok çölyaklı hastada aşırı bir unlu gıda düşkünlüğü mevcut. Hastaların birçoğu glütensiz unlu ürünler serbest olduğu için, bunları fazla miktarda tüketiyorlar. Ya da böyle gıdaları yemek sağlıkları için iyidir zannediyorlar. Halbuki unlu gıdaları aşırı yemek tıpkı şekerli gıdaları aşırı yemek gibi metabolik sendroma (insülin direnci) yol açıyor; buna bağlı olarak çok sayıda ciddi kronik hastalıklar gelişiyor. Çölyak hastalığından kurtulup da başka bir hastalığa tutulmak, okyanusu geçtikten sonra çayda boğulmaya benziyor.
Hastalar ya da ebeveynleri hazır satılan ürünlerin paketlerinin üzerindeki uyarı yazılarını dikkatle okumalıdırlar. Glüten içerip içermediğinden emin olunmayan ürünleri almamalıdırlar. Yurt dışında gıda paketlerinin üzerinde glüten içermez diye yazıyor. Bizde de bu tür gıdaların üzerinde yazılması gerekiyor. Aslında Türkiye'de de bu gıdaların bir yönetmeliği de çıktı. Artık bazı firmalar bunlara dikkat ediyor. Glüten içermeyen bisküviler ve başka yiyecekler de var. Kurulmuş çölyak dernekleri var. Bunlarda hazırlanmış glütensiz yiyecek listeleri mevcut. Sebzeler ve diğer birçok yiyecek serbest.
Farz edin ki ben bir çölyak hastasıyım, neler yapmalıyım?
Buğday, çavdar, arpa ve yulaf gibi tahıllardan uzak durun. Mısır, darı, karabuğday ve pirinç gibi tahıl serbest ama bunları da fazla yemeyin. Tahıllı gıda yememenin insan sağlığına hiçbir zararı olmadığı gibi çok sayıda faydası da vardır. Zaten insanlık tarihinin yüzde 99'u tahılsız bir dönemden geçmiştir bu nedenle genlerimiz tahıllı gıdalara henüz adapte olamamıştır. Mecbur kalmadıkça unlu ve şekerli hiçbir gıda yemeyin (Buna bizim çıkarttığımız ekmek ve unlar da dâhildir).
Ekmek yemezsek bazı vitaminleri (B1 vitamini gibi) alamayız düşüncesi yanlıştır. Dünyada tahıl yemeyen fakat doğal beslenen hiçbir insan grubunda beriberi (B1 vitamini yetersizliği) olmaz. Zaten çoğunlukla beyaz ekmek tüketiliyor. Beyaz ekmekte ise nerdeyse hiçbir vitamin yoktur. Taze sebze ve meyveler ile mayalanmış gıdalar ihtiyacımız olan bütün vitamin ve mineralleri sağlarlar.
Mümkünse hiç unlu gıda yemeyin. Hazır satılan gıda paketlerinin üzerindeki etiketleri dikkatle okuyun ve glüten içerip içermediğinden emin olunmayan ürünleri almayın. Gıda paketlerinin üzerinde glüten içermez yazılmasının sağlanması için gayret sarf edin. Glütensiz yiyecek listeleri temin etmek çölyak derneklerine ( [email protected] Bu e-Posta adresi istek dışı postalardan korunmaktadır, görüntülüyebilmek için JavaScript etkinleştirilmelidir Bu e-Posta adresi istek dışı postalardan korunmaktadır, görüntülüyebilmek için JavaScript etkinleştirilmelidir Bu mail adresi spam botlara karşı korumalıdır, görebilmek için Javascript açık olmalıdır ) baş vurun.
Türkiye'deki glütensiz gıdaların glütensiz gıda yönetmeliğine uyup uymadığını kontrol edin (6).
Bağırsaktaki faydalı mikrop (probiyotik) düzenini sağlayın. Bunu düzeltirseniz belki hastalıktan tümüyle kurtulma ihtimaliniz de olabilir. Normal bağırsak floranızın olması için şunları yapın; (bu tedbirler sizi birçok önemli başka hastalıktan da koruyacaktır)
Turşu, kefir, ekşiyebilen yoğurt, klasik peynir, mandıra sütü, şarap, boza, sirke, nar ekşisi ve bira mayası gibi geleneksel fermantasyon ürünleri bağırsaktaki faydalı mikrop sayısını artırırlar. Bu mikroplar birçok faydalarının yanı sıra glüten parçacıklarını kullanan bakterilerin üremesini de azaltırlar.
Bağırsaktaki faydalı mikrop düzenini bozacağı için çok zorunlu olmadıkça antibiyotik kullanmayın.
Çocuğunuzun sağlığı için sezaryen doğumlardan mümkün olduğunca kaçının. Aksi halde vajinadan geçemediği ve oradaki faydalı mikropları alamadığı için bebekte normal bağırsak florası tam anlamı ile gelişemez.
KAYNAKLAR
Fasano A. European and North American populations should be screened for coeliac disease. Gut 2003;52:168-9.
Rubio-Tapia A, Kyle RA, Kaplan EL, Johnson DR, Page W, Erdtmann F, Brantner TL, Kim WR, Phelps TK, Lahr BD, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd, Murray JA. Increased prevalence and mortality in undiagnosed celiac disease. Gastroenterology. 2009;137(1):88-93.
http://articles.mercola.com/sites/articles/archive/2009/07/23/Why-is-Wheat-Gluten-Disorder-on-the-Rise.aspx
Greco L, Mayer M, Grimaldi M, Follo D, De Ritis G, Auricchio S. "The effect of Early Feeding on the onset of Symptoms in Coeliac Disease" J.Pediat. Gastroenterology Nutrition 1985; 4:52-55
Yalvaç S, Aydın A, Altay Sİ, Kavunoğlu G. Düşük proteinli glutensiz Özel Diyet Nişasta Ekmeği: Araştırmadan uygulamaya. Türk Pediatri Arşivi 2001;4: 193-8
http://eski.kkgm.gov.tr/Mevzuat/KodeksList.htm